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Gesundheit & E-Health

Triage

Ein unauflösbares Dilemma

Wer soll leben, wer sterben, wenn die medizinischen Ressourcen auf den Intensivstationen nicht für alle Patienten reichen? Das geplante Triage-Gesetz von Bundesgesundheitsminister Lauterbach spaltet. Auf einer Diskussionsveranstaltung der AWMF forderten Ärzte, Medizinethiker, Juristen und Patienten Nachbesserungen.

Heike Haarhoff

von Dr. Heike Haarhoff

veröffentlicht am 09.09.2022

aktualisiert am 13.09.2022

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Diese Klarstellung ist Stephan Kruip, dem ehrenamtlichen Vorstand des Mukoviszidose Bundesverbands, wichtig: „Es ist nicht so, dass die Behindertenbewegung in Deutschland im Fall einer Triage prinzipiell gegen eine Priorisierung nach Erfolgsaussicht ist.“ Im Gegenteil: Die Erfahrung mit Katastrophen-Ereignissen lehre, dass viel mehr Menschen gerettet werden könnten, wenn die knappen medizinischen Ressourcen nach Überlebenswahrscheinlichkeit vergeben würden – und eben nicht nach dem Zufallsprinzip. Die Idee, das Los darüber entscheiden zu lassen, wem geholfen werde und wem nicht, führe dagegen lediglich in der Theorie zu mehr Gerechtigkeit.

In der Praxis aber führe Randomisierung dazu, dass mehr Menschen sterben müssten als nötig: diejenigen, die nun zufällig behandelt würden, obwohl sie kaum eine Überlebenschance hätten, und diejenigen, die sterben müssten, weil sie nicht behandelt werden konnten, obwohl sie eine gute Überlebenschance gehabt hätten. Kruip widersprach damit dem Aktionsbündnis „Liga Selbstvertretung“ sowie weiteren Behindertenverbänden, die sich zuletzt für ein zufallsgesteuertes Verfahren im Fall einer pandemiebedingten Triage ausgesprochen hatten.

Und dies sage er als Betroffener und als Patient, betonte Kruip unlängst bei einer Diskussionsveranstaltung der Arbeitsgemeinschaft Wissenschaftlicher Medizinischer Fachgesellschaften (AWMF) zur geplanten gesetzlichen Regelung der Triage im Fall knapper medizinischer Ressourcen aufgrund einer übertragbaren Krankheit: Kruip, Jahrgang 1965, Diplom-Physiker und Patentprüfer beim Europäischen Patentamt, leidet an der angeborenen Stoffwechselerkrankung Mukoviszidose, bei der zäher Schleim in den Zellen entsteht und lebenswichtige Organe, darunter die Lunge, nach und nach verstopft. Damit gehört er zu denjenigen, die im Fall einer COVID-Infektion ein hohes Risiko für einen schweren Verlauf haben und im Fall einer Triage mit großer Wahrscheinlichkeit mit anderen Patienten um eine intensivmedizinische Behandlung konkurrieren würden.

Dass behinderte Menschen im deutschen Gesundheitssystem regelmäßig diskriminiert zu werden drohten, könne auch er bestätigen, sagte Kruip. Insofern teile er die Sorge vieler Behinderter, dass sie, sollten die intensivmedizinischen Behandlungsmöglichkeiten nicht für alle reichen, auch in einer Triage-Situation benachteiligt würden. Eine gesetzliche Regelung, wie sie im vergangenen Dezember vom Bundesverfassungsgericht angemahnt worden und nun von der Bundesregierung geplant sei mit dem Ziel, Diskriminierungen zu vermeiden, sei deshalb in der Sache begrüßenswert.

Kritik am Verbot der Ex-Post-Triage

Die Umsetzung dagegen hält Kruip, der auch Mitglied des Deutschen Ethikrats ist, für unglücklich. Insbesondere das – nicht zuletzt auf Druck einiger Behindertenverbände und -politiker in den Gesetzentwurf aufgenommene – explizite Verbot der ethisch umstrittenen so genannten Ex-Post-Triage findet Kruip falsch. Ex-Post-Triage bedeutet, dass eine bereits begonnene Behandlung eines Patienten zugunsten eines anderen mit besserer Überlebenschance abgebrochen wird. Bislang existiert hierzu keine gesetzliche Regelung. Nach mehrheitlicher Auffassung der Strafrechtler in Deutschland stellt dieses Vorgehen jedoch – neben einem eklatanten Vertrauensbruch des Arzt-Patientenverhältnisses – einen strafbaren Totschlag dar.

Zuletzt hatten die Juristen Georg Dederer und Marina Preiß von der Universität Passau in einem Aufsatz in der Juristenzeitung (Heft 4/2022) auch aus verfassungsrechtlicher Sicht die Auffassung vertreten, dass der Gesetzgeber die Ex-post-Triage verbieten müsse: Denn anders als bei der Ex-ante-Triage (bei der entschieden wird, wer behandelt wird, wenn mehrere Patienten gleichzeitig im Krankenhaus eintreffen, aber die Ressourcen nicht für alle reichen) sei hier keine Auswahl unter Gleichen vorzunehmen: Bei der Ex-post-Triage verfüge ein Patient schließlich bereits über die lebensrettende Ressource. Der Patient habe nun, so Dederer und Preiß, gegen deren Wegnahme oder Beendigung einen Abwehranspruch, dessen Durchbrechung durch den Schutzanspruch eines anderen Patienten nicht gerechtfertigt werden könne.

Diese Ansicht ist allerdings unter Juristen nicht unumstritten; es wird auch vertreten, dass in einer Triage-Situation gar keine scharfe Unterscheidung möglich sei zwischen Patienten, deren Behandlung gerade begonnen habe und solchen, die noch auf eine Behandlung warten. Auch könne ein Verbot der Ex-post-Triage dazu führen, dass praktisch nur noch nach dem Windhund-Prinzip zugeteilt werden kann und das Verteilungskriterium der Erfolgsaussicht leerläuft. 

Plädoyer für Reevaluierung von Patienten

Diese Auffassung vertraten während der AWMF-Veranstaltung nicht nur Stephan Kruip aus Patientensicht, sondern auch der Intensivmediziner Uwe Janssens, der Medizinethiker Georg Marckmann und die Strafrechtlerin Tatjana Hörnle vom Max-Planck-Institut zur Erforschung von Kriminalität, Sicherheit und Recht in Freiburg. Würde es den behandelnden Ärzten verboten, im Fall einer Triage-Situation ihre Patienten auf den Intensivstationen zu reevaluieren und im Zweifel auch bereits begonnene Behandlungen gegen den Willen des Patienten zu beenden, dann führe dies zu einer de facto-Schließung von Intensivstationen, erklärten die drei Wissenschaftler. Die Folgen, warnte Hörnle, wären „verheerend“: Sie träfen behinderte wie nicht behinderte Menschen, die sodann trotz akut lebensbedrohlichem, gut zu behandelndem Zustand, etwa einem Herzinfarkt oder Schlaganfall, bei Verschlechterung einer Vorerkrankung, pandemiebedingter Neuerkrankung oder nach einem Unfall keine Chance mehr hätten, intensivmedizinisch versorgt zu werden.

Behandelt würden nur noch diejenigen, die zufällig zuerst eingetroffen seien und nun mit langen Liegezeiten alle Behandlungsplätze belegten. Die aktuelle und kurzfristige Überlebenswahrscheinlichkeit dagegen könne nicht mehr verglichen werden. Es sei eine „besondere Ironie des Gesetzgebungsverfahrens“, sagte Hörnle, dass die Triage-Regelung, die doch Diskriminierungen entgegenwirken solle, sich nun ausgerechnet „zum Nachteil Behinderter und Menschen mit Vorerkrankungen auswirken“ werde. Ähnlich hatte sich die AWMF bereits im Juli in einer ausführlichen Stellungnahme zum Triage-Gesetzentwurf geäußert.

Als Ausweg aus dem Dilemma hatten die wissenschaftlichen und medizinischen Fachgesellschaften damals vorgeschlagen, die gesetzliche Regelung wie folgt zu formulieren: „Bei den Zuteilungsentscheidungen sind alle Patientinnen und Patienten mit einem intensivmedizinischen Behandlungsbedarf gleichermaßen zu berücksichtigen, solange eine intensivmedizinische Behandlung ärztlicherseits indiziert ist und dem Patientenwillen entspricht. Dies unabhängig davon, ob die intensivmedizinische Behandlung bereits eingeleitet wurde oder nicht.“ Die Chancen, dass der Gesetzentwurf, der bereits vom Kabinett beschlossen wurde, dahingehend verändert wird, gelten jedoch als gering. Der Bundesgesundheitsminister Karl Lauterbach (SPD) hatte sich im Frühsommer nach erheblichen koalitionsinternen Streitereien und einem chaotischen Hin und Her darauf festgelegt, dass die Ex post-Triage „unethisch“ und mit ihm nicht zu machen sei. Ein Aufweichen dieser Position käme einem politischen Gesichtsverlust gleich. Heike Haarhoff

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