Früherkennung : Nicht immer mehr, sondern gezielter

Früherkennung gehört zu den überzeugendsten Ideen der Medizin – und zu den am leichtesten missverstandenen. Ziel von Früherkennung ist es nicht, bei scheinbar gesunden Menschen möglichst viele Erkrankungen aufzudecken. Sie soll vielmehr solche Erkrankungen früh diagnostizieren, die unbehandelt Lebensqualität und Lebensjahre kosten würden.

Früherkennung ist eine freiwillige Maßnahme zur persönlichen Gesunderhaltung. Umso wichtiger ist hier das ärztliche Gespräch. Wer eine Untersuchung durchführt, muss Nutzen und Grenzen erläutern, auffällige oder zufällige Befunde einordnen – kurz: muss Angst nehmen, nicht erzeugen! Harmlose Befunde müssen als solche benannt werden, um unnötige Kontroll- und Untersuchungskaskaden zu vermeiden.

Nicht jeder Krebs ist gleich

Früherkennung ist komplexer als gemeinhin angenommen. Krebserkrankungen können sich sehr unterschiedlich verhalten – auch solche mit demselben Namen: Zum Beispiel wachsen manche Prostatakarzinome so langsam, dass sie zu Lebzeiten nie klinische Symptome verursacht hätten; andere entwickeln sich rasch und können unbehandelt tödlich werden. Daraus entstehen zwei gegenläufige Probleme: Überdiagnose, also das Entdecken selbstlimitierender Krebserkrankungen, und Unterdiagnose, das Nicht-Erkennen tatsächlich relevanter Karzinome. Die Folgen von Über- und Unterdiagnose sind allerdings nicht symmetrisch. Einer Überdiagnose kann durch ärztliche Kommunikation, Therapieverzicht oder ‑deeskalation begegnet werden. Eine Unterdiagnose lässt sich dagegen nicht nachträglich ausgleichen: Wird ein relevantes Karzinom zu spät erkannt, folgen belastende Therapien und ein vorzeitiger Tod.

Um den Nutzen zu belegen, reicht es also nicht, zu zählen, wie viele Tumore entdeckt werden. Entscheidend ist vielmehr, ob weniger Menschen an der jeweiligen Krebserkrankung sterben. Dafür braucht es große randomisierte Studien mit jahrzehntelanger Verlaufsbeobachtung. Die Studien, auf die wir uns noch bei aktuellen G-BA-Entscheidungen zur Brustkrebsfrüherkennung stützen, stammen aus den 1970er-Jahren. Damals war noch unklar, ob der Verlauf einer Krebserkrankung durch Früherkennung wirklich positiv zu beeinflussen ist.

Gegenstand der damaligen Studien war daher nicht die Methodenbewertung der Mammografie (die war damals schlicht das einzig verfügbare Verfahren), sondern die grundsätzliche Frage, ob das Prinzip Früherkennung funktioniert. Aus diesen Studien folgt also keineswegs, dass die Mammografie auch heute noch die für diesen Zweck überlegene Technik darstellt. Und doch: Alle heutigen Brustkrebsfrüherkennungsprogramme folgen diesem vor rund 50 Jahren etablierten Konzept. Technik und Qualitätssicherung haben sich zwar verbessert, das Grundprinzip blieb jedoch gleich: für alle Frauen dieselbe Maßnahme (Mammografie), ab demselben Alter, bis zum selben Alter, im selben Intervall.

Früherkennung nach Risiko

Verändert hat sich aber seither neben dem Wissen über die variable Tumorbiologie auch das Wissen über individuelle Erkrankungsrisiken. Neue Konzepte zur Früherkennung berücksichtigen dies: weg vom One-size-fits-all, hin zu risikoadaptierter Früherkennung.

Bei der Lungenkrebsfrüherkennung wird das bereits so umgesetzt: Über Lebensalter und Raucheranamnese lassen sich Risikopersonen identifizieren, denen eine Niedrigdosis-CT angeboten wird.

Ein risikoadaptierter Ansatz ist auch für das Prostatakarzinom vorgesehen: Die Bestimmung des PSA-Blutwerts senkt die Mortalität, entdeckt aber zu viele prognostisch irrelevante Karzinome, das heißt, sie erzeugt sehr viele Überdiagnosen. Als alleiniges Instrument wird er deshalb nicht empfohlen. Die MRT ist dagegen sehr empfindlich für prognostisch bedeutsame Karzinome, aber weitgehend „blind“ für nicht signifikante Veränderungen. Bei auffälligem PSA-Wert fungiert die MRT daher als Korrektiv, das hilft, Überdiagnosen zu reduzieren, ohne die Früherkennung signifikanter Karzinome zu verschlechtern – und verringert zudem drastisch die Zahl von Biopsien.

Während das Hauptproblem der Prostatakrebsfrüherkennung per alleiniger PSA-Testung in der Überdiagnose liegt, liegt das der Brustkrebsfrüherkennung durch alleinige Mammografie in der Unterdiagnose: Zwar konnte Mammografiescreening die Brustkrebsmortalität senken. Nach wie vor ist Brustkrebs jedoch die häufigste Krebstodesursache bei Frauen und wichtigste Ursache für krebsbedingt verlorene Lebensjahre. Hinter diesen nüchternen Fakten steht das individuelle Drama, das viele Frauen und ihre Familien durch zu späte Brustkrebsdiagnosen durchleben.

Gezielte Prävention statt Mammografie

Wir wissen tatsächlich seit Langem, dass die Mammografie nicht alle Brustkrebserkrankungen früh genug aufdecken kann – insbesondere nicht die rasch wachsenden Varianten, deren frühe Erkennung besonders wichtig wäre. Wir wissen ebenso schon seit Langem, dass die MRT der Brust gerade diese Varianten besonders sicher zu diagnostizieren hilft. Die MRT fungiert hier also als Korrektiv für mammografische Unterdiagnose. Es wäre an der Zeit, auch das Brustkrebsscreening risikostratifiziert zu gestalten, indem genau die Frauen, die eine Früherkennung jenseits der Mammografie benötigen, gezielt eine MRT erhalten. Die Schwierigkeit liegt darin, Kriterien zu finden, die solche Frauen treffsicher identifizieren.

Ein einfaches Kriterium war die Brustdichte: Drüsengewebe absorbiert Röntgenstrahlung im selben Maße wie Brustkrebs; liegt Brustkrebs im Drüsengewebe, bleibt er mammografisch oft unsichtbar. Etwa sechs bis acht Prozent der Frauen im Screening-Alter haben extrem dichtes Drüsengewebe. In der 2019 publizierten randomisierten niederländischen DENSE-Studie senkte die MRT bei diesen Frauen die Rate der Intervallkarzinome – das heißt gescheiterter mammografischer Früherkennung – um 84 Prozent, konkret auf 0,8 pro 1.000. Die EUSOBI fordert daher seit Jahren zumindest für diese Frauen eine MRT zur Früherkennung.

Eine Selektion nach Brustdichte allein reicht allerdings nicht aus, um die Brustkrebs-Sterblichkeit in der Allgemeinbevölkerung maßgeblich zu senken. Das zeigt sich schon daran, dass deutlich über 80 Prozent der Frauen, bei denen die mammografische Früherkennung nachweislich versagt, niedrigere Brustdichten haben. Hier erweist sich die KI als echter „Gamechanger“: In den letzten Jahren sind Algorithmen entwickelt und validiert worden, die anhand von Texturanalysen unauffälliger Mammografien mit bislang unerreichter Präzision Frauen identifizieren können, die einen mammografisch nicht-diagnostizierbaren Brustkrebs entwickeln werden. Mit der schwedischen ScreenTrustMRI-Studie ist 2024 zweierlei gezeigt worden: dass KI-basierte Selektion funktioniert – und dass die MRT die mammografisch nicht sichtbaren Karzinome zuverlässig diagnostizieren kann.

Finanzierung benötigt

Solche Studien kommen bislang praktisch ausschließlich aus dem Ausland. Sie benötigen große Teilnehmerzahlen und lange Beobachtungszeiten. Sie sind teuer. Wenn jedoch für die Einführung neuer Methoden in die deutsche Regelversorgung belastbare Evidenz gefordert wird, müssen die zur Erzeugung dieser Evidenz benötigten Ressourcen auch bereitgestellt werden, das heißt: Es braucht eine verlässliche öffentliche Finanzierung. Genau daran fehlt es in Deutschland. Anders als bei Arzneimitteln lassen sich solche Studien, deren Erkenntnisse „lediglich“ die Volksgesundheit verbessern, nicht über vermarktbare Produkte refinanzieren.

Deutschland verfügt über gute, qualitätsgesicherte Strukturen, hat aber ein Umsetzungsproblem, sobald bessere Verfahren und individualisierte Screening-Strategien verfügbar werden. Moderne risikoadaptierte Früherkennung hilft, Menschen vor vermeidbarem Leiden und verlorenen Lebensjahren zu schützen.