Krankenhausreform : Bürokratie statt Revolution

Die größte Reform, eine Revolution im Krankenhaussektor hat Gesundheitsminister Lauterbach in den letzten Tagen vollmundig angekündigt. Nunmehr, nach Sichtung der Vorschläge und geplanten Maßnahmen auf Grundlage der Dritten Stellungnahme und Empfehlung der Regierungskommission für eine moderne und bedarfsgerechte Krankenhausversorgung, muss man feststellen: Die Revolution findet nicht statt. Und das ist zunächst auch gut so. Denn Revolution bedeutet ja – so lehrt uns die Geschichte – vor allem einen unkontrollierten Umsturz, und häufig ist am Ende des Tages alles noch schlimmer als zuvor. Was wir aber mindestens brauchen, ist eine stringente Konzeption für ein modernes Gesundheitssystem unter den Rahmenbedingungen eines Industrielandes im Transformationsprozess und vor dem Hintergrund des demographischen Wandels. Davon findet sich keine Spur. Stattdessen eine weitere, geradezu groteske Bürokratisierung und Schablonisierung der Medizin und vor allem wiederum der Versuch, über die Anpassung von Vergütungen eine Marktveränderung auszulösen; ein Vorhaben, das schon 2004 mit dem DRG-System alter Prägung gründlich misslang. Auch mit den jetzt vorliegenden Vorschlägen sind Fehlanreize vorprogrammiert.

Aber der Reihe nach: Uns fehlen schon heute in Gesellschaft und Gesundheitspolitik elementare Grundtugenden wie Mut, Entschlusskraft, Durchsetzungsvermögen, die Bereitschaft zum Unperfektionismus und zur Schnelligkeit, um nur die offensichtlichsten Defizite zu beheben. Da verwundert es nicht, dass auch die von der Kommission vorgegebene Zeitspanne trotz des gewaltigen Handlungsdrucks gemütliche fünf Jahre beträgt, damit, ich zitiere „den Krankenhäusern, den Ärztinnen und Ärzten, Krankenkassen und Ländern ausreichend Zeit bleibt, sich auf das veränderte Finanzierungssystem einzustellen.“

DRG-System wird noch komplizierter

Ich wäre mit einer intelligenten, tiefgreifenden, gut GEDACHTEN und gut GEMACHTEN Evolution schon höchst zufrieden und halte positiv fest, dass Lauterbach erstmals während seiner Amtszeit den Willen zur systemischen Veränderung postuliert. Ebenso sehe ich manch positive Akzente, etwa das Vorhaben, die Krankenhauslandschaft bedarfsgerechter zu strukturieren und auch eine De-Ökonomisierung bislang renditeschwacher Bereiche anzugehen, etwa in der Pädiatrie oder der Geburtshilfe.

Aber in der Gesamtbetrachtung bleibt doch: Die vorgesehenen Maßnahmen reichen bei weitem nicht aus, um das Gesundheitssystem und seine Krankenhäuser medizinisch, organisatorisch und finanziell zukunftsfest aufzustellen. Erst recht vor dem Hintergrund der Erkenntnis, dass gute Ansätze im von Partikularinteressen geplagten Gesundheitssystem regelmäßig zerredet und von den betroffenen Stakeholdern bis zur Unkenntlichkeit abgeschliffen werden. Es überwiegt, wie eigentlich traditionell in der Gesundheitspolitik, die Flickschusterei statt des großen Wurfs. Vor allem bedeuten die Vorschläge von Gesundheitsminister Lauterbach signifikant mehr Bürokratie. Das ohnehin schon schwer verständliche DRG-System wird nun noch komplizierter, im Dickicht der jetzt geplanten „Versorgungs-Level“, 128 noch zu definierender „Leistungsgruppen“ und der „Vorhaltefinanzierung“ werden sich viele Beschäftigte der Krankenhausverwaltungen garantiert verlaufen, in einem viel zu oft immer noch analogen System.

Es ist schon jetzt abzusehen, dass viele Krankenhausmanager Wege suchen und Wege finden werden, aus der geplanten, hochkomplexen Systematik Finanzierungs- und Überlebensstrategien abzuleiten, um die Zukunft Ihres Hauses zu sichern – Hüft-OP 2.0 sozusagen. Unklar, zumindest aber ambivalent, bleibt auch die Rolle der Universitätskliniken mit ihrer Sonder- und Führungsrolle bei Forschung, Lehre und Krankenversorgung. Zwar sieht die Konzeption von Minister Lauterbach die Universitätskliniken an der Spitze der Leistungspyramide – eine prinzipielle Ausgliederung der Maximalversorgung aus dem DRG-System ist im Gegensatz zu den Einrichtungen der Grundversorgung (Level 1) hingegen nicht vorgesehen. Nach Durchsicht des Textes erkenne ich noch nicht den zwingend notwendigen, unverrückbaren Anknüpfungspunkt, über den die Universitätskliniken wesentlich stärker als bisher in die Verantwortung, aber auch Gestaltung des Krankenhauswesens einbezogen werden. Nur darüber wird es gelingen, auch das wissenschaftliche Potenzial in der immer noch vernachlässigten Versorgungsforschung abzurufen, von dem wir noch meilenweit entfernt sind.

Aussage über Zahl der Krankenhäuser fehlt

Und so bleibt der Eindruck: Gesundheitsminister Lauterbach will entschlossen reformieren, aber niemandem über die Schmerzgrenze hinaus weh tun. Das ist verständlich, wird aber am zunehmend besorgniserregenden Zustand der Krankenversorgung in Deutschland zu wenig verändern. Eine belastbare Zahl etwa, wie viele Krankenhäuser mit wie vielen Betten wir denn mittel- und langfristig überhaupt noch brauchen, fehlt völlig. Das umschifft zwar den garantiert drohenden Aufschrei von Interessensgruppen, Politikern und Landräten. Aber es fehlt eben auch jede Verbindlichkeit. Vor allem, weil die Krankenhausplanung auch in Zukunft nicht bundesweit gesteuert wird, sondern die Regierungskommission den Bundesländern „empfiehlt“, ihre Krankenhausplanung mit allen künftigen Versorgungsleveln und Leistungsgruppen miteinander zu harmonisieren. Wie wenig erfolgreich die Harmonisierung im Föderalismus ablaufen kann, das hat uns die Pandemie diverse Male gezeigt. Und wieder einmal wird jedes Krankenhaus als Solitär betrachtet, nicht jedoch als Teil eines umfassenden Netzwerks.

Die seit langem bestehenden, grundlegenden substanziellen Strukturprobleme sind schon längst nicht nur Thema für die zahllosen Expertenkommissionen. Sie kommen mittlerweile ungefiltert bei den Patientinnen und Patienten an, gerade in diesen Tagen. Die kritische Versorgungssituation bei Kindern, fehlende Medikamente wie in der Dritten Welt, der allgegenwärtige Fachkräftemangel bei zahlreichen medizinischen Berufen bis hin zu einer völlig aus dem Gleichgewicht geratenen Finanzierung sind dabei nur die offensichtlichsten Symptome.

Dänemark setzte über mehrere Legislaturperioden um

Wie eine erfolgreiche Umgestaltung funktioniert, haben uns beispielsweise die Dänen vorgemacht, auch nicht gerade als Revoluzzer bekannt. Aber in einem über mehrere Legislaturperioden dauernden Prozess ist es dort gelungen, die Krankenhauslandschaft und die Versorgungsstruktur der Bevölkerung landesweit grundlegend umzugestalten. Natürlich ist das auch noch nicht perfekt. Aber eben doch so, dass man lange überfällige Krankenhausreformen tatsächlich UMGESETZT hat, auf einer durchgehenden Bundesstraße und nicht entlang diverser Feldwege und Sackgassen.

Auch in Deutschland sind die Lösungswege bekannt, um den demographischen Wandel zu bewältigen und die Gesundheitsversorgung als zentralen Faktor der Daseinsvorsorge nachhaltig zu reformieren. Die Reduzierung von Krankenhausbetten und in der Folge auch der Anzahl von Kliniken ist dabei ein zentraler Ansatzpunkt. Weniger stationäre Betten und weniger Kliniken bedeuten in der Konsequenz die Konzentration der knappen Ressourcen Personal und Pflegekräfte an weniger Einsatzorten. Denn wir haben, wie auch der Gesundheitsminister richtig erkannt hat, im internationalen Vergleich nicht zu wenig Pflegekräfte. Sie werden nur ineffizient eingesetzt. Auch die zunehmend knappen finanziellen Mittel für die Bauten und die Infrastruktur der Krankenhäuser könnten bei weniger Kliniken effizienter verwendet werden als mit der Gießkanne.

Was mich aber mehr als nachdenklich, im Grunde fassungslos macht, ist der jetzt bereits seit einem Jahr Regierungstätigkeit ausgebliebene glaubhafte Schub Richtung einer Digitaloffensive des Bundes. Wie will man das Gesundheitswesen zukunftssicher aufstellen ohne die dafür wichtigste Grundlage, einen fortgeschrittenen Digitalisierungsgrad Deutschlands, zu schaffen? Dies kann man dem Bundesgesundheitsminister nur sehr bedingt anlasten, geht es hier maßgeblich auch um eine deutlich verbesserte digitale Infrastruktur und um den sofortigen Schlussstrich unter den weit überbordenden Datenschutz bei Gesundheitsdaten. Die Digitalisierung ist dann auch der Schlüssel, ambulante Versorgung, kleine Häuser und große Zentren für komplexe Krankheitsbilder miteinander zu vernetzen, Expertise auszutauschen und Telemedizin endlich in der Breite umzusetzen.

Die Analysen von Gesundheitsminister Lauterbach und der Regierungskommission sind richtig. Aber die Maßnahmen sind wie so vieles in Deutschland: mutlos und halbherzig.

Professor Dr. Jochen A. Werner ist Vorstandsvorsitzender der Universitätsmedizin Essen.