GeDIG Heilmittelverordnung : Am Anfang prüfen, statt am Ende reparieren

Die elektronische Heilmittelverordnung soll ab Juni 2029 der neue Standard für ärztliche Heilmittelverordnungen werden. Wie holprig so ein Start verlaufen kann, ist aus dem Arzneimittelbereich bekannt.

Als das E-Rezept im Januar 2024 verpflichtend wurde, war die Berufsbezeichnung des Arztes in der Praxissoftware ein Freitextfeld, das oft nur „Arzt“ enthielt oder leer blieb. Formal durften die Krankenkassen solche Rezepte vollständig retaxieren, obwohl die Apotheken das Feld gar nicht ändern dürfen. Erst auf Druck des Bundesgesundheitsministeriums vereinbarten GKV-Spitzenverband und Deutscher Apothekerverband eine Friedenspflicht, die seit Ende 2024 dauerhaft gilt.

Beendet war der Streit damit nicht. Seit 2023 schließt § 129 Abs. 4d SGB V Retaxationen bei bestimmten Formfehlern aus, seit Juli 2026 begrenzt die Apothekenreform die Nullretaxation weiter. Das hat den Streit jedoch immer noch nicht beendet: Die ABDA beklagt „ungebremste“ Retaxationen, die Ersatzkassen wollten die neue Begrenzung ganz streichen. Jedes Nachbessern wird zur nächsten Sonderregel, über deren Auslegung die Vertragspartner weiter streiten. Das führt also zu Fehlermanagement in Dauerschleife.

Bei den Heilmitteln trägt die Therapiepraxis das Risiko

In der Heilmittelversorgung stellt sich unter anderen Rahmenbedingungen eine ähnliche Frage: Wer trägt das Risiko, wenn eine Verordnung fehlerhaft ist? Die Antwort lautet aktuell: die Heilmittelpraxis. Das gilt auch dann, wenn es um Inhalte geht, über die man streiten kann, etwa ob eine Diagnose zur angegebenen Diagnosegruppe passt. Entschieden wird das im Zweifel erst bei der Abrechnung, Wochen nach der letzten Behandlung. Sieht die Krankenkasse einen Fehler auf der Verordnung, wird abgesetzt. Die Behandlung ist dann längst erbracht, bezahlt wird sie nicht.

Weil sich so niemand auf die Verordnung verlassen kann, wird sie dreimal geprüft: technisch von der Verordnungssoftware in der Arztpraxis, dann von der Heilmittelpraxis vor Behandlungsbeginn und schließlich von der Krankenkasse bei der Abrechnung. Bei rund 40 Millionen Heilmittelverordnungen im Jahr sind das rund 120 Millionen Prüfvorgänge. Das kostet alle Beteiligten enorm viel Zeit und Geld. Heilmittelpraxen prüfen, fragen nach und lassen korrigieren, Arztpraxen bearbeiten Verordnungen mehrfach und beantworten Rückfragen, Krankenkassen betreiben aufwendige Prüfroutinen und bearbeiten Widersprüche. Und Patientinnen und Patienten warten verunsichert auf den Therapiebeginn und erleben unnötigerweise ihre sinnvolle Behandlung überlagert von einem offensichtlich dysfunktionalen Prozess.

Wäre die Verordnung aus der ärztlichen Software heraus leistungsrechtlich verbindlich, könnten sich alle Beteiligten einen Großteil der nachgelagerten Prüfungen sparen. Wie viele Verordnungen tatsächlich fehlerhaft sind, weiß niemand. Das hat die Bundesregierung im Mai dieses Jahres auf eine Kleine Anfrage der Grünen eingeräumt.

Was sich prüfen lässt und was nicht

Eine vollständige automatische Gültigkeitsprüfung ist derzeit allerdings nicht möglich. Der Heilmittelkatalog ist so angelegt, dass sich die Indikation aus der Diagnose in Verbindung mit der funktionellen Störung ergibt. Eine abschließende Liste, welche der Tausenden ICD-Codes eine Therapie rechtfertigen, gibt es bewusst nicht. Sie würde seltene, aber medizinisch berechtigte Fälle ausschließen und in die ärztliche Therapiefreiheit eingreifen.

Daraus folgt: Die ärztliche Verordnungssoftware muss beim Ausstellen alles prüfen, was sich prüfen lässt. Bei der Indikation hält sie den Spielraum offen, den die Selbstverwaltung ausdrücklich vorgesehen hat.

Für die Heilmittelpraxis steht die Indikation fest, entzieht sich rein formal ihrer Beurteilung und ändern darf sie sie ohnehin nicht. Deshalb muss für die elektronische Heilmittelverordnung gelten: Hat die ärztliche Verordnungssoftware die Verordnung geprüft und ist sie im Fachdienst der Telematikinfrastruktur zum Abruf eingestellt, ist sie gegenüber der Heilmittelpraxis leistungsrechtlich verbindlich.

Was das GeDIG noch regeln muss

Genau das muss das GeDIG noch regeln. Nur dann können die jetzt anlaufenden Umsetzungsprozesse rechtzeitig darauf ausgerichtet werden. Das passende Instrument bringt der Entwurf bereits mit: Das Kompetenzzentrum für Interoperabilität bei der gematik soll Praxissoftware künftig zertifizieren, überwachen und sanktionieren. Geprüft werden soll bisher aber nur die Technik. Zwei Ergänzungen würden genügen:

Erstens: Die leistungsrechtliche Gültigkeit wird als Ergebnis des gesetzlichen Konformitätsbewertungsverfahrens festgelegt, etwa über § 384 Satz 1 Nr. 7 oder § 385 SGB V-E. Eine Verordnung, die zertifizierte ärztliche Verordnungssoftware geprüft und ausgestellt hat, gilt damit grundsätzlich als leistungsrechtlich gültig.

Zweitens: In § 125 SGB V wird ein Vertrauensschutz für Heilmittelpraxen eingeführt. Krankenkassen dürfen die Vergütung dann nicht wegen Mängeln kürzen, die in der Verordnung selbst liegen, sofern diese aus zertifizierter Software stammt und im Fachdienst eingestellt wurde. Zweifel an der Verordnung klärt die Krankenkasse mit der verordnenden Arztpraxis.

Mit diesen beiden Änderungen ließe sich nicht nur ein Dauerstreit über Absetzungen vermeiden. Das Gesundheitswesen würde sich viel Geld für überflüssige Prüfungen sparen. Formale Fehler werden dort abgefangen, wo sie entstehen, und die Verantwortung für die Indikation liegt dort, wo sie hingehört. Aus drei Prüfungen wird eine, die gilt. Und Patientinnen und Patienten erleben einen Ablauf, der so reibungslos funktioniert wie ihre Behandlung. Beim E-Rezept hat man viele Fehler nach dem Start mühsam repariert. Bei der elektronischen Heilmittelverordnung weiß man es vorher besser.

Ralf Buchner ist Herausgeber von up unternehmen praxis, Verleger der Heilmittelrichtlinie und Geschäftsführender Gesellschafter im Bereich Heilmittelsoftware.