Orphan Drugs : Besonderheiten berücksichtigen statt Schutz abschaffen!

Die Orphan Drug-Regelung im AMNOG ist ein zentraler Pfeiler für die innovative Versorgung von Menschen mit seltenen Erkrankungen. Damit wird ein weitgehend reibungsloser und schneller Zugang zur Versorgung in Deutschland ermöglicht, der wesentlich zur europaweit führenden Marktverfügbarkeit beiträgt. Zugleich führt die Regelung zu direkten Einsparungen für die GKV. Kurzum: Die Orphan Drug-Regelung funktioniert.

Dabei ist die AMNOG-Regelung für die Orphan Drugs eine logische Umsetzung der Europäischen Orphan Drug-Verordnung (EG) 141/2000, welche die Entwicklung der Arzneimittel für seltene Leiden fördert. Es wurde von Beginn an berücksichtigt, dass Orphan Drugs bereits im Rahmen der Zulassung einen signifikanten klinisch relevanten Nutzen gegenüber anderen verfügbaren Therapien zeigen müssen, sofern solche überhaupt vorhanden sind. Ihr Zusatznutzen gilt daher im AMNOG folgerichtig mit der Zulassung als belegt. Die Regelung gilt, bis ein Orphan Drug innerhalb von zwölf Monaten einen Bruttoumsatz von 30 Millionen Euro erzielt. Sobald es diese Schwelle überschreitet, wird es wie alle anderen Arzneimittel behandelt und stellt sich einer erneuten Nutzenbewertung und Erstattungsbetragsverhandlung.

Und doch wird in den gesundheitspolitischen Diskussionen erneut auf die Abschaffung der AMNOG-Regelung für die Orphan Drugs gedrängt, zuletzt als Idee der G-BA-Vorsitzenden, die Regelung komplett in die Preisverhandlungen des GKV-Spitzenverbandes mit dem Hersteller zu verschieben.

Orphan Drug-Regelung ist existenziell für die Versorgung

Diese Vorschläge berücksichtigen jedoch nicht die Herausforderungen der klinischen Entwicklung bei seltenen Erkrankungen und sind mit großen Risiken für die Marktverfügbarkeit von Orphan Drugs verbunden. Erst kürzlich wurde in einer Studie von Simon-Kucher gezeigt, dass die bestehende Regelung von existenzieller Bedeutung für die Patientenversorgung mit Orphan Drugs in Deutschland ist. So wären bei Abschaffung der Regelung und einer pauschalen Nutzenbewertung 57 Prozent der Orphan Drugs einem sehr hohen bis maximalen Marktrücknahmerisiko ausgesetzt. Das Gefährdungspotenzial zeigte sich dabei jeweils ähnlich stark für unterschiedliche Gruppen, ob für Solisten, onkologische oder pädiatrische Therapien.

Bevor die bewährte Orphan Drug-Regelung also infrage gestellt wird, muss aufgezeigt werden, wie ihre Schutzwirkung für die Patientenversorgung mindestens gleichwertig erhalten bleiben kann. Eine Verlagerung der Anerkennung der Orphan Drugs in die Preisverhandlungen ohne ein konkretes, wirkungsgleiches Regelungskonzept ist jedenfalls keine überzeugende Antwort. Die Idee einer Verlagerung lenkt zudem vom weiteren Problem ab: die Nutzenbewertung stößt bei seltenen Erkrankungen auf erhebliche Limitationen aufgrund unzureichender Berücksichtigung von Therapiebesonderheiten und starrer Methodik.

Weiterentwicklung der AMNOG-Nutzenbewertung ist überfällig

Daher ist es auch ein überfälliger Schritt, wenn im Rahmen des Pharmadialogs über eine Weiterentwicklung des AMNOG für besondere Therapiesituationen und Berücksichtigung der bestverfügbaren Evidenz aus zulassungsbegründen Studien zwecks Harmonisierung der Anforderungen nachgedacht wird. Denn: Der medizinische Fortschritt ermöglicht in den letzten Jahren zunehmend zielgerichtete Therapien für eng definierte, häufig kleinere Gruppen von Betroffenen. Die Zulassungsbehörden stellen sich seit Jahren dieser Entwicklung. Ob randomisierte kontrollierte Studien angemessen sind oder ob alternative Studienansätze und Endpunkte gewählt werden müssen, wird spezifisch für die jeweiligen Zulassungen abgewogen.

Der rechtliche Rahmen der AMNOG-Nutzenbewertung erkennt grundsätzlich an, dass Studien höchster Evidenzstufe in bestimmten Therapiesituationen unmöglich oder unangemessen sein können. In solchen Fällen ist die bestverfügbare Evidenz vorzulegen. In der Bewertungspraxis läuft diese Vorgabe jedoch weitgehend ins Leere: Die Besonderheiten der jeweiligen Therapiesituation werden nicht systematisch berücksichtigt. Stattdessen werden bei den meisten Orphan Drugs die zulassungsbegründenden Studien oder Endpunkte als nicht bewertbar eingestuft. In den vergangenen drei Jahren war dies bei 93 Prozent der Erstbewertungen der Fall. Die angelegte Offenheit für besondere Evidenzsituationen findet somit in der Nutzenbewertung kaum Widerhall. Darin liegt ein grundlegender Webfehler des AMNOG.

Besonderheiten der Orphan Drugs sind auch im EU-HTA zu berücksichtigen

Die Kritik an der Orphan Drug-Regelung wird auch mit dem Argument bekräftigt, dass die europäische Nutzenbewertung eine Privilegierung von Orphan Drugs nicht vorsehe. Ein Blick in die maßgebliche Verordnung (EU) 2021/2282 zum EU-HTA zeigt jedoch, dass genau das Gegenteil der Fall ist. Die Erwägungsgründe sehen vor, dass die Methoden zur Durchführung gemeinsamer klinischer Bewertungen auch Besonderheiten neuer Gesundheitstechnologien, unter anderem bei Arzneimitteln für seltene Leiden, zu berücksichtigt werden, für die einige Daten möglicherweise nicht ohne Weiteres verfügbar sind. Auch im Art. 4 Abs. 1 der Verordnung lautet die Vorgabe, den Besonderheiten der Gesundheitstechnologie, einschließlich Arzneimitteln für seltene Leiden, Impfstoffen und Arzneimitteln für neuartige Therapien, Rechnung zu tragen.

Klar ist also, dass es auch auf der Ebene des EU-HTA, eine Berücksichtigung der Besonderheiten von seltenen Erkrankungen vorgesehen ist. Dies wurde in der Umsetzung bislang weitgehend vernachlässigt und muss zwingend angegangen werden. Erforderlich wäre hier eine verbindliche Bewertung der bestverfügbaren Evidenz aus zulassungsbegründenden Studien und Endpunkte. Statt die nationale Orphan Drug-Regelung abzuschaffen, sollte also auch die Praxis der europäischen Bewertung auf die Besonderheiten seltener Erkrankungen ausgerichtet werden. Die Nutzung der für die Zulassung relevanten klinischen Studien im europäischen Bewertungsbericht kann dazu beitragen, Doppelbewertungen im AMNOG zu vermeiden. Damit ließen sich das EU-HTA und die AMNOG-Nutzenbewertung in Deutschland besser miteinander verzahnen und die überschaubaren Inkonsistenzen reduzieren.

Besonderheiten berücksichtigen statt Schutz abschaffen

Die Orphan Drug-Regelung ist existenziell für die Arzneimittelversorgung bei seltenen Erkrankungen und sollte nicht leichtfertig aufs Spiel gesetzt werden. Anstatt die Regelung abzuschaffen, sollten die AMNOG-Nutzenbewertung und das europäische HTA so ausgestaltet werden, dass sie verlässlich den Besonderheiten seltener Erkrankungen gerecht werden.

Dr. Andrej Rasch ist Leiter Nutzenbewertung/nationales HTA beim Verband forschender Arzneimittelhersteller. Dr. Sebastian Werner ist Leiter Europäischer Marktzugang und HTA beim Verband forschender Arzneimittelhersteller.