Standpunkte Das Ergebnis gesundheitspolitischer Fehlsteuerung

Zweifellos stehen wir in einer schwierigen Situation: die Wucht der vierten Welle ist ungebrochen. Auch im Westen der Republik steigen die Fallzahlen kontinuierlich. Die Stimmung im Land ist spürbar angespannt. Fragen der Pandemiebekämpfung sind längst verschmolzen mit politischen Grundpositionen und heizen entsprechend die Polarisierung der Gesellschaft zusätzlich an. Damit ist jedoch niemandem gedient, am wenigsten dem Mindest-Konsens, den es braucht, um die Corona-Krise zu beherrschen. 

Im Folgenden soll daher der Versuch einer nüchternen Einschätzung der Situation und der möglichen präventiven Handlungsoptionen gemacht werden; es soll dabei auch darum gehen, ihre Konsequenzen und Folgen in den Blick zu bekommen.

Die Fokussierung auf die Impfung als zentrale Präventionsstrategie wurde wiederholt in Frage gestellt: Ihre Wirksamkeit sei offenbar geringer als allgemein behauptet. Was die Schutzwirkung der RNA- und DNA-Impfung vor schweren und tödlichen Verläufen angeht, ist dieses Argument schlicht falsch; über diese kann wissenschaftlich gesehen kein Zweifel bestehen. Sie ist auch nicht geringer als behauptet, sondern unvermindert sehr hoch (95 Prozent Risikoreduktion). Ausnahmen sind nur schwergradig immunsupprimierte Patienten.

Bald veränderte Impf-Optionen?

Auch das Argument der unerwünschten Wirkungen der Impfung kann nicht überzeugen. Es ist richtig, dass noch keine Erfahrung mit dem neuen Impfstoff-Prinzip, das bei den aktuell zugelassenen Impfstoffen zum Tragen kommt, hinsichtlich langfristiger Wirkungen besteht; es gibt jedoch theoretisch beziehungsweise molekularbiologisch keinen Anhalt dafür, dass es hier zu Problemen kommen könnte. Ernsthafte beziehungsweise vital bedrohliche unerwünschte Wirkungen sind sehr selten und ergeben daher keine Änderung der Einschätzung des vorteilhaften Nutzens/Schadens-Verhältnisses.

Tatsächlich verliert jedoch die Impfung zunehmend ihre hohe Schutzwirkung sechs bis neun Monate nach Applikation, so dass es eines Boosters bedarf, um die hohe Schutzwirkung wiederherzustellen. Hier nun ergeben sich Fragen für die Zukunft der Impfstrategie, die zurzeit nicht beantwortet werden können. Angesichts vor der Marktreife stehender neuer Impfstoffe mit klassischem Wirkmechanismus (Verimpfung eines Erreger-Antigens, gegen das Antikörper gebildet werden) ergeben sich ohnehin mutmaßlich veränderte Optionen.

Das wichtigste Problem in der aktuellen Diskussion ist, dass die Impfung nicht wirksam genug gegen eine erneute Ansteckung schützt. Zwar ist der Krankheitsverlauf deutlich milder, aber es ist zweifellos falsch, die jetzige Welle nur den Ungeimpften zur Last zu legen: Auch Geimpfte übertragen das Virus. Allerdings bleibt das Risiko einer Ansteckung und damit Weitergabe des Virus bei Ungeimpften deutlich höher als bei Geimpften.

Insofern kann kein vernünftiger Zweifel daran bestehen, dass grundsätzlich eine möglichst hohe Impfquote wünschenswert ist und das übergeordnete Ziel bleiben muss.

Offene Fragen zur Impfpflicht

Immer häufiger ergeht daher die Forderung nach einer Impfpflicht. Hier ergeben sich nun eine Reihe von Fragen, die für eine hitzige Debatte sicher ungeeignet sind:

1. Eine allgemeine Impfpflicht impliziert auch die Impfung von Kindern und Jugendlichen. Diese lässt sich aber nur schwer mit der individuellen Schutzwirkung der Impfung begründen, da Kinder und Jugendliche kaum ein Krankheitsrisiko haben. Es muss somit bei einer solchen Vorgehensweise kommuniziert werden, dass für einen großen Teil der Kinder und der unter 30- bis 40-Jährigen die Impfung aus Seuchen-politischen Erwägungen empfohlen wird. Die Datenlage für das individuelle Risiko ist den Empfehlungen der STIKO zu entnehmen und muss in diesem Fall dann politisch und nicht medizinisch bewertet werden. Argumente für die Impfung wie zum Beispiel die Gewährleistung eines normalen Schulbetriebes oder der Schutz der Allgemeinheit werden dann in die Betrachtung mit einbezogen.
2. In Zeiten, in denen Plausibilität nur zur gerne mit Wissen verwechselt wird, müssen Gesetzgeber sich sicher sein, dass eine allgemeine Impfpflicht verfassungskonform ist. Hier erweisen sich manche Positionen weniger empfindlich gegenüber der Einschränkung individueller Freiheitsrechte; aber wird das Recht das auch so sehen? Und wie sind die gesellschaftlichen Langzeitfolgen dieser veränderten Gewichtung von Freiheitsrechten? Alle medizinischen Institutionen und Einrichtungen haben sich in den letzten 18 Monaten bezüglich ihrer Abläufe sehr flexibel gezeigt und Prozesse beschleunigt, somit sollte es möglich sein, hier in wenigen Wochen eine eindeutige juristische Einschätzung zu bekommen.
3. Wie soll eine allgemeine Impfpflicht durchgesetzt werden? Immerhin handelt es sich darum, circa 13 bis 15 Millionen Menschen teilweise gegen ihren Willen zu impfen. In einigen Bundesländern handelt es sich um bis zu 50 Prozent der Bevölkerung. Wie sind die kurz- und langfristigen Folgen einer solchen Politik zu bewerten? Aus meiner Sicht ist eine ärztliche Maßnahme gegen den Willen des Patienten, also letztlich ein Impfzwang, nicht ohne weiteres umzusetzen.
4. Die letzte Überlegung verschafft allen Beteiligten Zeit die Punkte 1 bis 3 abzuarbeiten. Würde man die Impfflicht heute einführen, könnte ein Impfschutz frühestens in circa sechs Monaten als ausreichend betrachtet werden. Für die Beherrschung der vierten Welle würde kein Betrag geleistet, sondern nur für die Wellen, die gegebenenfalls noch kommen.

Impfpflicht in Institutionen mit direktem Patientenkontakt

Ein Thema, das zeitnah umgesetzt werden kann, ist eine Impfpflicht in Institutionen mit direktem Patientenkontakt. Eine Impfempfehlung gibt es für die Berufsgruppen bereits für die Grippeschutzimpfung eben auch mit der fachlich gut belegten Argumentation, dass die Angestellten nicht primär sich selbst durch die Impfung schützen, sondern ihre Patientinnen und Patienten. Der Zusammenhang ist bei der Influenza belegbar und bei Covid-19 klinisch so offensichtlich, dass eine Unterlassung der Impfung eine potentielle Gefährdung von Patientinnen und Patienten darstellt. Eine Impfpflicht für Angestellte im Gesundheitswesen mit direktem Patientenkontakt ist inhaltlich besser zu rechtfertigen und auch umzusetzen, da die Institutionen hier selbst die Kontrolle haben und auch ausüben können. Das Argument, dass wir im Gesundheitswesen dann viele Impfunwillige verlieren, mag ins Feld geführt werden, aber wer nicht alle Maßnahmen umsetzt, um bei der täglichen Arbeit seine Patientinnen und Patienten zu schützen, muss sich Fragen nach seinem Berufsethos gefallen lassen.

Bevor eine allgemeine oder spezielle Impfpflicht in der jetzigen angespannten Situation in Betracht gezogen wird, sollte daher noch einmal gefragt werden, welche Alternativen es denn gibt. 

Offensichtlich hat die Impfung das Szenario in den Krankenhäusern verändert. Eine hohe Anzahl von Infektionen stellen Impfdurchbrüche dar; sie verlaufen eher milder, Übergänge in schwere Verläufe sind seltener. Die Anzahl an Hospitalisierungen beruht auf der Tatsache, dass es sich häufig um ältere und schwerkranke Patienten handelt, die länger brauchen, um sich zu erholen und die nicht ohne weiteres ambulant behandelt werden können (so verlangt ein ambulanter Pflegedienst zum Beispiel grundsätzlich negative Abstriche). Andererseits kommen natürlich auch Ungeimpfte hinzu, bei denen schwere Verläufe deutlich häufiger vorkommen. Die ambulante Krankheitslast hat sich damit tendenziell auf die Normalstationen verschoben.

Unabhängig davon stehen die Intensivstationen unverändert unter Druck. Dies erklärt sich jedoch keineswegs nur aus der Anzahl an Covid-Fällen, sondern auch daraus, dass die Intensivbettenzahl gegenüber dem Vorjahr deutlich geringer geworden ist. Zudem ist es eine Tatsache, dass die Intensivbetten in vielen Häusern kleiner und mittlerer Größe so knapp bemessen sind, dass bereits wenige Covid-Fälle schon zu Einschränkungen des Normalbetriebs führen. Alle Krankenhäuser in Deutschland sind dem Wirtschaftlichkeitsprinzip unterworfen, um Investitionen leisten und Gehälter bezahlen zu können. Eine Vorhaltung an unbelegten Intensivbetten ist für die meisten Institutionen schlichtweg undenkbar, handelt es sich doch mit der OP-Kapazität um die teuerste Ressource in einem Krankenhaus.

Eine „nationale Pandemiereserve“, wie sie immer wieder von Intensivmedizinern gefordert wird, kann aktuell nur bereitgestellt werden, wenn den Krankenhäusern eine Ersatzleistung angeboten wird. Dann könnte die Reserve durch Verschieben von elektiven und nicht überlebensnotwendigen Eingriffen mit Intensivstationsbedarf schnell eingerichtet werden.

Es bleibt positiv festzustellen, dass die Anzahl der Todesfälle bezogen auf die Inzidenz aktuell deutlich niedriger ist als im letzten Jahr: Der Impfeffekt ist deutlich erkennbar. Leider fehlen weiterhin belastbare Zahlen darüber, welche Patienten verstorben sind: Alter, Impfstatus, Komorbidität, Ort des Versterbens (Normal- oder Intensivstation), Therapieziel vor oder während Behandlung, all diese Variablen sind für eine fundierte Bedrohungsanalyse eigentlich unverzichtbar.

Man kommt nicht umhin, den bisher handelnden Personen schwerwiegende Fragen zu stellen:

1. Warum fehlen weiterhin wesentliche epidemiologische Untersuchungen zu zentralen Fragen der Covid-Epidemie in Deutschland?
2. Warum wurde bisher nicht dafür gesorgt, die ambulanten Behandlungsstrukturen zu stärken, um die Krankenhäuser zu entlasten?
3. Warum erfolgte kein Ausbau der betreibbaren Intensivbetten, sondern im Gegenteil ein Abbau?
4. Wie rechtfertigt sich eine Politik, die für das kommende Jahr die Krankenhäuser strukturell und ökonomisch massiv unter Druck setzen wird, mit dem Ziel, dass Krankenhausbetten reduziert werden, ohne hinreichende funktionsfähige ambulante Ersatzstrukturen aufzubauen?

Zusammenfassend sollte eine allgemeine Impfpflicht sehr sensibel diskutiert werden und darf keinesfalls in einen Impfzwang münden. Eine Impfpflicht für die Angestellten im Gesundheitswesen dagegen sollte zügig umgesetzt werden. Für den Verlauf der vierten Welle ist eine wie auch immer geartete Impfpflicht allerdings bedeutungslos. Die aktuelle Situation ist nicht nur das Ergebnis einer pandemischen Lage, sondern auch einer gesundheitspolitischen Fehlsteuerung. Letzteres können wir auch kurzfristig noch ändern und Kontaktbeschränkungen nur dort einrichten, wo sie lokal von Nöten sind. Die Wiederholung einer generellen Kontaktbeschränkung demontiert das Freiheitsversprechen, das die Impfung begleitet hatte.

Professor Dr. Torsten Bauer, Präsident der Deutschen Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin (DGP e.V.) und Chefarzt einer Klinik für Pneumologie in Berlin.