Pflegebudget : Das Pflegebudget – ein kostspieliges Trauerspiel

Mit der Einführung des Pflegebudgets im Jahr 2020 änderte sich die Krankenhausvergütung markant: Die Kosten für das Pflegepersonal wurden aus den Fallpauschalen des DRG-Systems ausgegliedert und in ein System der Selbstkostendeckung überführt: Die Personalkosten der Pflege werden im Kern seither als durchlaufender Posten an die Krankenkassen weitergereicht.

Mit dem Pflegebudget sollten verschiedene Ziele adressiert werden: Der durch die Fallpauschale ausgelöste Kostendruck sollte ausgehebelt werden, damit mehr Pflegekräfte eingestellt werden und eine dynamische Lohnentwicklung zugelassen wird. Die Arbeitsbedingungen sollten sich dadurch verbessern und die Attraktivität des Pflegeberufs grundsätzlich steigen. Parallel wurden Instrumente wie die Pflegepersonaluntergrenzen ausgeweitet, die einen weiteren Anreiz setzen, Pflegepersonal aufzubauen. Dies alles unter der Prämisse, dass damit die Qualität der Versorgung verbessert würde. Fünf Jahre nach der Einführung ist es an der Zeit zu evaluieren, welche Effekte eingetreten sind.

Festzuhalten gilt, dass es zu einem starken Anstieg der Beschäftigten im Pflegedienst der Kliniken von mehr als 50.000 Vollkräften seit dem Jahr 2019 gekommen ist – bei einem gleichzeitigem, sich seit der Pandemie verstetigenden Fallzahlrückgang. Gleichzeitig sind auch die Gehälter von Pflegekräften deutlich gestiegen. Das ist nicht verwunderlich: Die Tarifpartner haben keinen Anlass mehr, auf maßvolle Tarifabschlüsse hinzuwirken, da die Kosten durch einen unbeteiligten Dritten – die Beitragszahler – zu tragen sind.

Überproportionale Ausgabensteigerungen

Mögliche Auswirkungen auf die Qualität der Versorgung sind empirisch bislang kaum fassbar. Die offiziellen Berichte zu den Pflegepersonaluntergrenzen, die ebenfalls eine Verbesserung der Personalausstattung incentivieren, zeichnen hierzu jedoch ein eher ernüchterndes Bild. Die Daten zu den Untergrenzen zeigen zudem, dass trotz der Zunahme des Pflegepersonals im Jahr 2023 bei 15 Prozent der Schichten die Pflegepersonaluntergrenzen trotz Sanktionsbewehrung und „kostenfreiem“ Pflegepersonal nicht eingehalten werden konnten. Mehr Geld ins System zu geben, hat scheinbar Probleme mit der Einhaltung von Mindeststandards in der Personalbesetzung nicht überwunden.

Ökonomisch lässt sich eine klarere Bilanz ziehen: Seit 2020 zeigen sich überproportionale Ausgabensteigerungen für die Pflegekosten, wie die folgende Abbildung (Quelle: Amtliche Statistik KJ1 2020 bis 2024) eindrucksvoll darstellt.

Gewaltige Transaktionskosten

Im Jahr 2024 entsprachen die absoluten Steigerungen der Pflegekosten dabei rund 0,13 Prozentpunkte des GKV-Beitragssatzes. Jedes Jahr mit dem Pflegebudget kostet der Solidargemeinschaft ungefähr 0,1 Prozentpunkte des Beitragssatzes zusätzlich. Das bedeutet binnen fünf Jahren zusätzliche 0,4 Prozentpunkte alleine durch diesen Bereich.

Auch auf der Mikroebene sind die Effekte des Pflegebudgets gut erfassbar: So ist die Pflegepersonalproduktivität seit den Jahren 2018/2019 um fast 30 Prozent je Casemixpunkt (Maßeinheit, die im Kontext des DRG-Systems zur Bewertung der Schwere eines Krankenhausbehandlungsfalls) zurückgegangen. Das Pflegebudget wirkt scheinbar als Hemmnis für Strukturveränderung. Standorte mit Leistungsreduktion haben keinen Anreiz, Pflegepersonal abzugeben, wachsende Standorte können ihre personellen Mehrbedarfe nicht decken.

Dass das Pflegebudget keinesfalls Bürokratieaufwand reduziert hat, sondern den Wirtschaftsprüfern eine weitere Aufgabe zur Erstellung eines Testats gestellt wurde, den Kliniken entsprechender zusätzlicher Dokumentationsaufwand entstanden ist und sich auf der Ortsebene ein gewaltiger Budgetstau von über 3500 offenen Budgetverhandlungen aufgebaut hat, ist unstrittig. Ökonomisch ausgedrückt: Das Pflegebudget hat gewaltige Transaktionskosten generiert.

Ausbau einer pflegesensitiven Klassifikation

Betrachtet man die gesundheitsökonomische Bilanz von knapp fünf Jahren Pflegebudget in Summe, kommt man zu einem eindeutigen Ergebnis: Vor dem Hintergrund des sich in den kommenden Jahren manifestierenden demografischen Wandels und einer deutlichen Zunahme der Versorgungsbedarfe – die mit insgesamt weniger Ressourcen (finanziell und personell) zu erbringen sind – ist ein Vergütungssystem, welches Anreize für niedrige Produktivität und sehr hohe Ausgabensteigerungen setzt sowie hohe transaktionale Kosten erzeugt, schlichtweg kontraindiziert.

Eine Rückkehr zum „alten“ Fallpauschalensystem ist aber keine Option. Was können also Lösungsoptionen sein? Ein sukzessiver Ausbau einer pflegesensitiven Klassifikation und perspektivisch pflegesensitiver Outcome-Indikatoren kann einen wertvollen Beitrag leisten, um die Pflege in einer fallpauschalierten Vergütung als Teil der Wertschöpfung gut abzubilden. Eine gute Pflegeplanung und -dokumentation erhöhen zusätzlich die Transparenz.

Ziel kann dann mittelfristig eine Abkehr von restriktiven Strukturvorgaben hin zu einem stärker innovationsfördernden Ansatz, der den Handelnden vor Ort auch wieder mehr Eigenverantwortung für ihr Handeln zuweist, sein. Der Blick zum Krankenhausversorgungsverbesserungsgesetz (KHVVG) bietet einen weiteren Brückenschlag an: Eine Sockelfinanzierung für die Pflege – deutlich unterhalb der Selbstkostendeckung – könnte Teil einer fallzahlunabhängigen Vorhaltevergütung 2.0 werden.

Kliniken tragen Kostenverantwortung

Den Kliniken wird dabei künftig unweigerlich wieder eine stärkere Kostenverantwortung für die Pflege zuteilwerden. Wenn ihnen wieder mehr Verantwortung übergeben wird, müssen sie auch ausreichend Flexibilität erhalten, dieser nachzukommen. Verantwortung ohne Handlungsspielraum würde das Problem nur verlagern, ohne einer Lösung näherzukommen. Der Handlungsdruck ist hoch: Die Wirkung des Pflegebudgets auf die Kostenentwicklung ist immens, während die intendierten positiven Effekte sich bestenfalls partiell einstellen.

Die Versorgungsstrukturen in Deutschland werden künftig mit weniger Personal einen steigenden Bedarf abdecken müssen. Zum Wohle der Patienten und der Versicherten muss jedwede Vergütungsreform grundlegende ökonomische Prinzipien zur Allokation knapper Ressourcen berücksichtigen, regionale Verhandlungs- und Gestaltungsspielräume eröffnen und damit auch wieder auf den Aspekt der Effizienz fokussieren.

Andreas Beivers ist Professor für Volkswirtschaftslehre und Gesundheitsökonomie an der Hochschule Fresenius München sowie Leiter wissenschaftliche Projekte bei der Rhön Stiftung.

David Scheller-Kreinsen ist Geschäftsführer des Wissenschaftlichen Instituts der AOK (WIdO).

Andreas Schmid ist Professor für Gesundheitsmanagement und -ökonomie an der Universität Bayreuth.