Mittelallokation im Gesundheitswesen : Ist die Medizin, die wir uns leisten, ihr Geld wert und können wir sie uns leisten?

Das deutsche Gesundheitssystem ist im europäischen Vergleich teuer – und liefert dennoch oft nur mittelmäßige Ergebnisse. Im aktuellen Gutachten des Sachverständigenrats Gesundheit und Pflege, der die Bundesregierung berät, heißt es: „Wir setzen unsere nicht geringen, aber naturgemäß endlichen Ressourcen ineffizient ein.“

Das ist alarmierend, denn die Finanzierung unseres Gesundheitssystems ist in Gefahr. Behandlungen werden aufgrund des medizinischen Fortschritts immer aufwendiger und teurer. Hinzu kommt: Unsere Lebenserwartung steigt und wir nehmen mehr medizinische Hilfe in Anspruch. Andererseits schrumpft die Zahl der Beitragszahler, die für die steigenden Kosten aufkommen, aufgrund des demografischen Wandels.

Unsystematisches Sparen und Erstattung ohne Plan

Bei den Ausgaben der Krankenkassen ist das Bild gemischt. Zwar wird gespart – jedoch unsystematisch. Ärztliche Leistungen werden budgetiert und durch Preismoratorien werden die Preise nicht patentgeschützter Medikamente pauschal eingefroren beziehungsweise durch Zwangsrabatte gesenkt.

Dies führt bereits jetzt zu Unterversorgung in einigen Bereichen, wie z. B. der hausärztlichen Versorgung. Gleichzeitig fördern Fehlanreize unnötige medizinische Leistungen. In Krankenhäusern etwa werden durch das Fallpau­­schalensystem mengenorientiert oft Leistungen erbracht, die sich für die Kliniken rechnen, aber nicht unbedingt medizinisch sinnvoll sind. Evidenzbasierte Medizin und menschlich zugewandte Pflege bleiben vielfach auf der Strecke, in den Arztpraxen wie im Krankenhaus.

In einem Bereich sind wir in Deutschland hingegen Spitzenreiter: Nirgendwo in Europa kommen neue, patentgeschützte Medikamente so schnell auf den Markt wie in Deutschland. Und nirgendwo legen zunächst allein die Hersteller die Preise fest und die Krankenkassen zahlen, unabhängig davon, ob sie gegenüber bestehenden Therapien einen Mehrwert bieten. Dieses Privileg kommt die Versicherten teuer zu stehen. Bei neuen Krebs- oder Gentherapien summieren sich die Kosten pro Patient schnell auf sechs oder gar siebenstellige Beträge. Die Frage ist nicht mehr, ob die Gesellschaft sich dies leisten will, sondern wie lange sie es noch kann.

Der blinde Fleck: Kosteneffizienz

Aus all dem ergibt sich die grundsätzliche Frage, nach welchen Kriterien die Beitragsgelder der gesetzlichen Krankenkassen eingesetzt werden.

Im Alltag wie im Wirtschaftsleben ist es selbstverständlich, Kosten und Nutzen abzuwägen. Ob beim Autokauf, bei Urlaubsreisen oder Investitionen – je höher der erwartete Nutzen oder die Attraktivität eines Produkts oder einer Dienstleistung im Vergleich zu Alternativen, desto größer die Zahlungsbereitschaft. Anders im Gesundheitswesen. Der von den Krankenkassen erstattete Preis medizinischer Leistungen orientiert sich selten an deren gesundheitlichen Nutzen – gemessen an Symptomlinderung, Lebensqualität, Lebenszeit oder Krankheitsvermeidung.

Kosteneffizienz spielt auch dort kaum eine Rolle, wo sie gesetzlich verankert ist: bei der Preisbildung neuer, patentgeschützter Arzneimittel. Zwar bewertet der Gemeinsame Bundesausschuss wissenschaftlich fundiert, ob diese Arzneimittel einen Zusatznutzen haben. Die Preisfestsetzung wird jedoch durch zahlreiche Faktoren mitbestimmt, die mit dem Zusatznutzen eines Medikaments wenig zu tun haben und durch Standortförderung ohne klare Systematik motiviert sind. Das Resultat: Es ist unklar, ob etwa 200.000 Euro pro Jahr für die Behandlung einer Krebserkrankung gerechtfertigt, überhöht oder sogar zu niedrig angesetzt sind.

Dieser Blindflug verhindert eine effiziente Mittelverwendung. Dies gilt sowohl mit Blick auf die einzelne Gesundheitsleistung als auch bei der Allokation der Mittel auf die unterschiedlichen Sektoren – stationäre Versorgung, ambulante Medizin, Pflege, Arzneimittelversorgung und Prävention.

Finanzierung – ganz ohne Blick aufs Gesamtbudget

Nicht nur wissen wir in Deutschland oftmals nicht, ob die Medizin das Geld wert ist, das wir für sie zahlen. Wir wissen auch nicht, ob wir sie uns leisten können. Denn bei der Einführung neuer medizinischer Leistungen wird der sogenannte „Budget Impact“, also die finanziellen Auswirkungen auf das Gesamtbudget der Krankenkassen, ausgeblendet. Betrachtet werden die unmittelbaren Kosten medizinischer Maßnahmen pro Behandlungsfall, nicht aber die Kosten für die Gesamtpopulation. Auch bleiben langfristige Folgekosten oder – im Falle erfolgreicher Behandlungen – Einsparungen außen vor.

Der fehlende Blick auf das Gesamtbudget ist umso kritischer, als es in Deutschland – anders als in vielen anderen Ländern – keine Obergrenzen für die Erstattung gibt. Die Einführung besonders kostspieliger Therapien löst deshalb regelmäßig Irritationen bei Krankenkassen, Ärzten und Patienten aus. So geschehen vor rund zehn Jahren bei den hochwirksamen Medikamenten gegen Hepatitis C – einer potenziell tödlichen Lebererkrankung mit allein in Deutschland mehreren hunderttausend Betroffenen. Die Behandlungskosten beliefen sich auf rund 700 Euro pro Tablette, etwa 60.000 Euro pro Patient. Trotz Hinweisen, dass den immensen Kosten angesichts der durchschlagenden Therapieeffekte finanzielle Einsparungen – etwa durch vermiedene Lebertransplantationen – gegenüberstehen, ist der Budget-Impact weiterhin unklar.

Ein ähnlich beunruhigendes Szenario zeichnet sich aktuell bei den gerade zugelassenen Antikörpern zur Behandlung der Alzheimerkrankheit ab. Auch hier werden erhebliche Gesamtkosten befürchtet, bei allerdings überschaubarem medizinischen Nutzen. Kosteneffizienz und Budget-Impact werden auch hier nicht in die Preisbildung und Erstattung einbezogen.

Der rasante medizinische Fortschritt führt zu Kostenlawinen, kann aber auch Einsparpotentiale eröffnen. Höchste Zeit also, nicht nur Kosten und Nutzen medizinischer Leistungen, sondern auch die systemischen Auswirkungen in den Blick zu nehmen.

Effizienz und Bezahlbarkeit und die Frage, welche Medizin wir wollen

Bereits vor zehn Jahren forderte der Sachverständigenrat Gesundheit und Pflege die Berücksichtigung von Kosten-Nutzen-Bewertungen bei der Erstattung medizinischer Leistungen. Ähnlich argumentierte auch der ExpertInnenrat Gesundheit und Resilienz der Bundesregierung.

Ein klarer Blick auf Kosten und Nutzen könnte helfen, Gesundheitsleistungen und -bereiche zu identifizieren, die bei überschaubarem Aufwand große gesundheitliche Wirkung entfalten – und ebenso jene, die viel kosten und wenig bringen. Statt unsystematisch und pauschal Leistungen zu kürzen, ließe sich gezielt und sinnvoll steuern. Gesundheitsökonomische Betrachtungen könnten zu einer rationaleren, effizienteren Verwendung der Krankenkassenbeiträge führen und die aktuell bereits stattfindende ungesteuerte Rationierung verringern.

Kosten-Nutzen-Abwägungen und Budget-Impact können und dürfen nicht allein entscheidend bei der Finanzierung medizinischer Leistungen sein. Genauso wenig ist die Gesundheitsökonomie allein in der Lage, die grundsätzliche Ausrichtung des Gesundheitssystems zu bestimmen und etwa festzulegen, welche Rolle Akutmedizin oder Prävention spielen sollten.

Dies liegt nur vordergründig an methodischen Limitationen der Gesundheitsökonomie und den bei medizinischen Innovationen oftmals unsicheren Daten. Entscheidend ist vielmehr: Welche Art von Medizin wir wollen, ist eine normative Frage, die wesentlich auch andere Aspekte wie ethische Erwägungen oder ganz einfach Präferenzen der Bevölkerung berücksichtigt. Klar ist aber auch: Eine informierte gesellschaftliche und politische Verständigung über Gesundheitsziele setzt Wissen um Kosten und Nutzen voraus.

Im Koalitionsvertrag bekennt sich die Bundesregierung zu einer guten, bedarfsgerechten und bezahlbaren Gesundheitsversorgung. Weitreichende Reformen werden in Aussicht gestellt. Auffällig ist jedoch: Der Begriff „Kosteneffizienz“ findet sich nicht. Dabei ist er längst Alltag in europäischen Nachbarländern, wo die Mittel im Gesundheitswesen auch unter Berücksichtigung der Kosten-Nutzen-Perspektive verwendet werden.

Noch ist es nicht zu spät. Noch hat die Bundesregierung in dieser Legislatur die Chance, Kosteneffizienz bei ihren Reformen zugunsten eines effizienten und nachhaltig finanzierten Gesundheitssystems zu berücksichtigen.

Priv.-Doz. Dr. Thomas D. Hälbig ist Facharzt für Neurologie und unterrichtet an der Charité - Universitätsmedizin Berlin. Er ist für den Spitzenverband der Gesetzlichen Krankenversicherungen unter anderem im Gemeinsamen Bundesausschuss tätig. Der Artikel spiegelt seine persönliche Sicht wider.