Wie wir Versorgung messen sollten : Jeder Patient hat eine ICD-Diagnose. Aber keiner lebt darin.

Die medizinische Versorgung vor Ort galt lange als feste Größe. Das ändert sich gerade mit zunehmendem Tempo: Steigende Nachfrage bevölkerungsseitig und Fachkräftemangel sind nur der sichtbarste Teil einer tieferen Bewegung. Dahinter wirken Treiber, die sich gegenseitig verstärken: Demografie und Multimorbidität, Regulierung und Sparmaßnahmen, Fachkräftemangel und Versorgungsasymmetrien und weitere. Alte Versorgungs- und Verordner-Touchpoints (also Anlaufstellen jeglicher Art) schmelzen zahlen- wie ressourcenmäßig ab, neue entstehen (beispielsweise Apotheken mit erweiterten Services, kommunale Angebote, Telemedizin, Selbstzahlerwege, Retailisierung von Diagnostik und Medizin).

Im Ergebnis steuern Bürgerinnen und Bürger ihre Wege durch eine sich derzeit fundamental wandelnde Versorgungslandschaft neu, oft nicht aus freien Stücken. Es sind somit Patientenströme, welche sich tiefgreifend verändern, und dies stark abhängig von Region, Krankheitslast und sozialer Lage. Entsprechend schwindet das Potential der institutionellen Datenspur, die Versorgungswirklichkeit abzubilden.

Präzise Daten, begrenzter Blick

Deutschland hat keinen Mangel an systeminternen Gesundheitsdaten. Es fehlen Daten darüber, was Menschen tun, wenn Versorgung nicht, zu spät, nur auf Umwegen oder völlig anders zustande kommt. Jede Organisation misst am genauesten, was in ihren eigenen Prozessen geschieht, und hält diesen Ausschnitt leicht für die Wirklichkeit qua ihrer immanenten institutionellen Pfadabhängigkeit.

Kostenträger wissen, was ein Rezept oder eine Klinikbehandlung gekostet hat. Sie sehen nicht unmittelbar, wie viele Praxen eine Versicherte zuvor abgewiesen haben, wie lange sie suchte, ob sie irgendwann aufgab oder sich per Kreditkarte weiter versorgte. Eine Zugangskrise zeigt sich in Routinedaten womöglich erst als Therapieunterbrechung, Notaufnahmefall oder Folgekosten, also spät.

Hersteller kennen mit ihren PVS- und Verordnungsdaten sehr genau, welches Präparat von welcher Arztgruppe verordnet und eingelöst wird. Ihnen entgeht, wer keinen Verordner mehr erreicht, eine Therapie abbricht oder zur Selbstmedikation greift. Sinkt das Verordnungsvolumen, kann der Bedarf zurückgegangen sein oder die Patienten kommen nicht mehr an. In der Zeitreihe sehen beide Lesarten zunächst gleich aus und wohin das Verordnungspotential ausweicht, bleibt im Dunkeln.

Dieser Datentypus steht für Abrechnung und Marktbeobachtung. Unerfüllten Bedarf zu erfassen war nie seine direkte Aufgabe. Erfolglose Terminsuche, Aufschub, Selbstbehandlung, selbst bezahlte Übergangslösungen, was keinen Abrechnungscode, keine Diagnose und kein Rezept erzeugt, sieht in diesen Daten aus wie kein Ereignis. Für die Betroffenen kann es das entscheidende Ereignis gewesen sein und der Anfang eines kollektiven Musters für bestimmte soziale Segmente in bestimmten Regionen. Wie groß dieser unbeobachtete Teil ist, lässt sich mit den vorhandenen Daten nicht sagen. Das ist der Kern des Problems.

Diagnose ist ein Datenpunkt. Lebenswelt ist ein Bild.

Eine Diagnose sagt nicht, ob jemand 40 Kilometer fahren, eine Videosprechstunde nutzen, eine Selbstzahlerleistung finanzieren oder Angehörige um Hilfe bitten kann. Das entscheidet aber mit darüber, ob aus einer Praxisschließung ein Wechsel, eine teure Behelfslösung, ein Notaufnahmebesuch oder eine Versorgungslücke wird.

Es zählen soziale Lage, Wohnort und Erreichbarkeit, digitale Zugänge und Gesundheitskompetenz sowie das Netz aus Familie und Nachbarschaft und viele weitere heute schon als gesicherte Treiberfaktoren, welche diese Patientenströme umgestaltet. Es geht um Zielgruppen: Welche Bevölkerungsgruppen reagieren unter welchen Bedingungen wie auf dieselbe Veränderung?

Patientenströme: vom Kontakt zum Weg und zur neuen Zielgruppen-Analytik

Verbindet man Milieu- und Raumstrukturdaten, konkretes Ereignis und die Reaktion darauf, werden aus Einzelkontakten Patientenströme. Gemeint sind die aggregierten Muster, in denen Menschen Versorgung suchen, erreichen, wechseln, ersetzen, aufschieben oder aufgeben, im regulierten System, im erweiterten Gesundheitsmarkt und auf informellen Wegen. Die Beobachtung folgt einer Kette: Ein Angebot fällt weg, ein Bedarf entsteht, der Mensch sucht und weicht aus; am Ende stehen Ersatz, Behelf oder Versorgungslücke mit gesundheitlichen und sozialen Folgen. Der Ausgangspunkt wechselt damit von der Institution zum Menschen. Das ändert die Fragen, die sich stellen lassen, ohne eine bestehende Datenquelle zu ersetzen.

Die FMCG-, Versand- und Werbewirtschaft arbeitet seit Jahrzehnten mit schwer repräsentativen Datensätzen mit mehreren zehntausend Fällen, jährlich aktualisiert, in denen Alter, Milieu, Region, Einstellungen sowie Kauf-, Informations- und Mediennutzung, Krankheitslast, Warenkörbe derselben Person vorliegen und sich bis in feine Zielgruppen hinein kombinieren lassen (über 2000 Variablen je Fall). Wie viele chronisch Kranke in Orten unter 5000 Einwohnern steuern bei Beschwerden eher zur Apotheke als zur Praxis, und wer von ihnen würde eine Videosprechstunde nutzen, komplett in den Selbstzahlermarkt wechseln oder gibt auf wenn der Versorgungszugang sich vor Ort erschwert oder einbricht? Für Versorgungs- und Strategiefragen werden solche Daten bisher kaum genutzt. Vor dem Hintergrund der Fragmentierung der Versorgungs-Touchpoints und der Patientenströme liefert dieser Analytik-Ansatz aus der Sicht des Autors eine, wenn nicht gar die ideale, Verstehens- und Strategieantwort.

Implikationen für Strategien, Kommunikation und Ressourcenplanung

Ein Kostenträger kann früher erkennen, in welchen Regionen und bei welchen Versichertengruppen Zugangswege brechen, bevor die Notaufnahme es zeigt. Davon hängt ab, wo er Versorgungsangebote, Telemedizin und Versichertenkommunikation einsetzt und für wen.

Ein Hersteller kann unterscheiden, ob ein rückläufiges Verordnungsvolumen auf sinkenden Bedarf oder auf gestörten Zugang zurückgeht. Das verändert Prognose und Ressourcenplanung, die Gewichtung der Kanäle zu Praxen, Apotheken und Telemedizinanbietern und die Frage, wo der Außendienst überhaupt noch auf Verordnerpotenzial trifft.

Für die Politik gilt dasselbe: Ein Primärarztsystem oder neue Maßnahmen zur Patientensteuerung lassen sich nur nachhaltig planen, wenn bekannt ist, in welchen Bevölkerungs- und Regionalstrukturen der erste Kontakt tatsächlich stattfindet.

Verbinden statt ersetzen

Gebraucht wird die Verbindung dreier Perspektiven: Routinedaten zeigen, was geleistet und abgerechnet wurde. Markt- und Verordnungsdaten zeigen, was in Praxen und Arzneimittelmärkten geschieht. Bevölkerungsdaten zeigen, was davor, daneben, stattdessen oder gar nicht geschah und erlaubt Zielgruppensegment beispielsweise nach Unterschiedlichkeit, Region, Ausweichpotential, Kaufkraft, Kompetenzen, Touchpoint- und Kanalnähe zu segmentieren.

Der ambulante Wandel verändert die Wege der Menschen, nicht nur die Strukturen der Anbieter. Wer Patientenströme beobachtet, erkennt Zugangshürden, Ausweichbewegungen, das Verhältnis alter versus neuer Versorgungs-Touchpoints und drohende Unterversorgung früher.

Dr. Alexander Schachinger ist Gründer und Geschäftsführer der drschachinger UG, die sich auf Zielgruppen-Analytik im Gesundheitswesen spezialisiert hat. Der Sozialforscher und Demoskop misst seit 2010 das reale Gesundheitsverhalten und die Versorgungspfade.