Nach Fachdialog, vor Reform : Primärversorgung wird nur mit Koordinierung zur Systemreform

Ein erster Meilenstein auf dem Weg zum größten gesundheitspolitischen Reformvorhaben dieser Legislatur ist erreicht. Der Fachdialog des Bundesministeriums für Gesundheit zur Primärversorgung hat wichtige Elemente der Reform konstruktiv aufgegriffen: digitale Ersteinschätzung, gezielterer Facharztzugang, elektronische Überweisung und Terminvermittlung. Die entscheidende Frage lautet jedoch, ob das bereits ausreicht, um die Gesundheitsversorgung auch strukturell und qualitativ weiterzuentwickeln. Nur so lassen sich Akzeptanz und Wirtschaftlichkeit erreichen.

Wie gut Primärversorgung funktioniert, zeigt auch der internationale Vergleich. Die OECD misst „effektive Primärversorgung“ unter anderem an vermeidbaren Krankenhauseinweisungen, insbesondere bei chronischen Erkrankungen. Deutschland schneidet hier seit Jahren deutlich schlechter ab als der OECD-Durchschnitt und viele westeuropäische Nachbarländer.

Fehlende Koordinierung ist Schwäche

Die bisher diskutierten Reformbausteine werden daran noch nicht genug ändern. Sie konzentrieren sich vor allem auf den Erstzugang und die hohe Zahl an Arztkontakten. Beides belastet das System. Die eigentliche Schwäche der Versorgung liegt jedoch nicht in der Steuerung, sondern in der fehlenden Koordinierung. Der begriffliche Unterschied ist wichtig: Steuerung lenkt Patientinnen und Patienten an die richtige Stelle, Koordinierung sorgt dafür, dass die Versorgung danach abgestimmt weiterläuft. Das Defizit besteht nicht darin, dass Menschen den Weg ins System nicht finden, sondern darin, dass ihnen das System anschließend oft keinen Weg weist. Fragmentierung, Sektorengrenzen und eine organisierte Nicht-Verantwortlichkeit für Ergebnisse prägen vielerorts noch immer die Realität. Wer Primärversorgung reformieren will, muss genau dort ansetzen.

Erstens braucht es ein verbindliches digitales Koordinierungsinstrument, das über bloße Dokumentation hinausgeht. Die elektronische Patientenakte ist dafür als Grundlage wichtig, bildet aber vor allem Vergangenes ab. Überweisung und Arztbrief markieren einzelne Übergänge, organisieren aber keine gemeinsame Versorgung. Wir benötigen als weitergehendes Instrument einen fortlaufend aktualisierten Care Plan. Er führt Diagnostik, Therapieziel, Behandlungsablauf, Zuständigkeiten und Monitoring zusammen und schafft damit die Grundlage für interprofessionelle Zusammenarbeit sowie für echtes Case- und Care-Management. Nationale Versorgungsleitlinien können dafür die Basis strukturierter Behandlungspfade bilden. Ein Care Plan stärkt zudem die Patientenbeziehung, das Selbstmanagement und die Gesundheitskompetenz. Vergleichbare Logiken ließen sich auch für einen systematischen Präventionspfad nutzen.

Honorarreform notwendig

Zweitens müssen die organisatorischen Strukturen dem Koordinierungsauftrag entsprechen. Ob als Primärversorgungspraxis, -zentrum oder -netz, entscheidend ist die verbindliche Zusammenarbeit. Ansätze dafür gibt es bereits, etwa in HÄPPI-Praxen oder PORT-Zentren. Der heutige Rahmen greift jedoch noch zu kurz, vor allem dort, wo hausärztliche, fachärztliche, pflegerische, therapeutische, pharmazeutische und stationäre Leistungen besser verbunden werden müssen. In regionalen Versorgungsstrukturen können Ärztenetze dabei eine wichtige Rolle übernehmen oder solche Strukturen unterstützen. Auch die Integration der Disease-Management-Programme in solche Strukturen wäre ein zentraler Hebel.

Drittens werden diese Strukturen nur wirken, wenn sich die Vergütungssystematik grundlegend von der Logik der Einzelleistungsvergütung löst. Eine Honorarreform sollte populationsbezogene Grundpauschalen als Basisfinanzierung vorsehen, punktuell ergänzt um Einzelleistungen. Im Primärbereich können solche Grundpauschalen eine Art Vorhaltefinanzierung schaffen. Strukturierte Behandlungspläne können Versorgungskomplexe bündeln und so koordinierte, kontinuierliche und möglichst fallabschließende Versorgung stärken. Auch hier bietet die Krankenhausreform mit den Leistungsgruppen einen interessanten Bezugspunkt. Hinzu kommen Qualitäts- und Ergebnisanreize über Sektorengrenzen hinweg, insbesondere in der Versorgung chronisch erkrankter Menschen. Digitale Unterstützung kann dabei ihren Produktivitätsvorteil entfalten, und eine ergebnisorientierte Populationsperspektive eröffnet neue Versorgungswege für Selbstmanagement und Gesunderhaltung

Koordinierung gehört damit in die Kategorie der Maßnahmen, die bessere Wirtschaftlichkeit mit höherer Versorgungsqualität verbinden. Sie wirkt systemverändernd – nicht zuletzt durch den Leitgedanken von Kommunikation und Kooperation der Akteure unter Einbeziehung der Patientinnen und Patienten. Die Primärversorgungsreform muss dafür einen klaren Weg weisen.

Professor Dr. Lutz Hager ist Vorstandsvorsitzender des Bundesverbands Managed Care e.V.