Es gibt leider weiter keine Entwarnung: Wie die Statistiken des RKI zeigen, stagniert die Zahl der erfassten HIV-Neudiagnosen bei zirka 2.500 Fällen im Jahr – ein Rückgang der Infektionen ist trotz aller Erfolge in der Behandlung und Prävention von HIV immer noch nicht zu verzeichnen. Dabei wissen wir, wie wirksam unsere heutigen diagnostischen und therapeutischen Methoden sind: Bereits 2020 hatte Deutschland das sogenannte „90-90-90“-Etappenziel von UNAIDS erreicht: 90 Prozent der Menschen mit HIV wissen von ihrer Infektion, davon sind 90 Prozent in Behandlung, von denen bei 90 Prozent das Virus nicht mehr nachweis- und übertragbar ist.
Doch es bleibt schwierig, die letzten fünf bis zehn Prozent zu erreichen. Barrieren im Gesundheitssystem erschweren ausgerechnet den besonders exponierten Gruppen einen Zugang zu regulären HIV-Versorgungsangeboten: Menschen ohne Krankenversicherung zum Beispiel, Sexworkern, Migrant:innen, Transpersonen und Menschen, die Drogen intravenös gebrauchen. Diese Gruppen sind besonders auf die Arbeit freiwilliger Verbünde und Initiativen angewiesen, etwa Fast-Track-Cities oder den besonders barrierearmen Checkpoints. Doch gerade ihnen droht eine massive Kürzung öffentlicher Mittel – mit potenziell verheerenden Folgen für die HIV-Prävention und -Therapie.
Besorgniserregend bleibt auch die weiterhin ungewisse dauerhafte Finanzierung der hochwirksamen HIV-Präexpositionsprophylaxe (HIV-PrEP). Die hohe Schutzwirkung der HIV-PrEP ist weltweit unbestritten, auch eine Evaluation des RKI belegt dies. So ist es unverständlich, warum die HIV-PrEP nach fünf Jahren in der Regelversorgung für die behandelnden Ärzt:innen nicht dauerhaft extrabudgetär vergütet wird, anders als sonstige Präventionsleistungen im Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM). So kann die bis 31. Dezember 2025 erreichte extrabudgetäre Gesamtvergütung lediglich als vorläufiger Erfolg bezeichnet werden. Wir wissen, dass das Präventionspotential der PrEP längst nicht ausgeschöpft ist und sich nicht nur auf Großstädte und Metropolregionen beschränkt. Es sind deshalb weitere Anstrengungen nötig, die PrEP-Versorgung in ländlichen Regionen bei den vulnerablen Gruppen bekannt und für ihre behandelnden (Haus-)Ärzt:innen attraktiv zu machen. Hier sind jetzt der GKV-Spitzenverband und die Kassenärztliche Bundesvereinigung gefragt, im Bewertungsausschuss die richtigen Weichen zu stellen.
Gefahr für Medikamentenzugang
Der wachsende Kostendruck im Gesundheitssystem hat auch für die Arzneimittelversorgung unserer Patient:innen negative Folgen. Die Nutzenbewertung und Preisfindung des Arzneimittelmarktneuordnungsgesetzes (AMNOG) sind in ihrer bestehenden Form ein sinnvolles Instrument der Marktregulation. Dem entgegen stehen jedoch Eingriffe durch das GKV-Finanzstabilisierungsgesetz (GKV-FinStG), zum Beispiel der festgelegte Herstellerabschlag auf Kombinationstherapien. Denn diese können die Verfügbarkeit wichtiger Arzneimittel senken – etwa, wenn Hersteller trotz positiver Nutzenbewertung darauf verzichten, innovative Arzneimittel auf den deutschen Markt zu bringen.
Hier appellieren wir auch an die ethische Verantwortung der pharmazeutischen Unternehmen gegenüber Patient:innen und Gesellschaft: Hochwirksame Arzneimittel-Therapien, gerade für schwerwiegende chronische Erkrankungen wie HIV, müssen für Patient:Innen zugänglich sein. Aus Sicht der dagnä bietet sich anstelle staatlicher Eingriffe in die Preisregulation viel mehr eine Neuausrichtung des AMNOG an, um Kosten zu sparen. Mit der Einführung einer späten Nutzenbewertung und der Berücksichtigung der Forschungs- und Entwicklungskosten sowie von Patient-Reported-Outcomes stehen die geeigneten Instrumente zur Verfügung.
Unattraktive Niederlassung
Fest steht: HIV ist immer noch eine hochansteckende und unheilbare Infektionskrankheit, mit schwerwiegenden Folgen für die Gesundheit und den individuellen Lebensstil. Dieser Befund unterstreicht den Stellenwert einer effektiven und bedarfsgerechten HIV-Versorgung, wie sie deutschlandweit durch die ambulanten und oft hausärztlichen HIV-Schwerpunktzentren des dagnä-Netzwerks aufrechterhalten wird. Die unbedingt notwendige Sicherstellung und Weiterentwicklung dieser hocheffektiven HIV-Versorgung ist kein Selbstläufer. Eine aktuelle Umfrage unter dagnä-Mitgliedern zeigt, dass knapp die Hälfte der niedergelassenen HIV-Schwerpunktbehandler:innen aufgrund ihres Alters in den nächsten zehn bis 15 Jahren aus der Versorgung ausscheiden werden. Und viele sorgen sich, Nachfolger:innen für ihre Praxen zu finden. Fast 80 Prozent der Befragten befürchten, dass der Ärzte- und Fachkräftemangel zu einem Rückgang der HIV-Versorgungsstrukturen und damit zu Versorgungslücken führen wird.
Was ist also zu tun, um die Niederlassung als HIV-Mediziner:in auch in Zukunft so attraktiv zu gestalten, dass sie für junge Kolleg:innen interessant wird? Zum einen müssen die bewährten Strukturen in Ihrer bestehenden Form erhalten bleiben, insbesondere die qualitätsgesicherte HIV-Versorgung und deren Vergütung. Zudem gilt es, die notwendigen Voraussetzungen für weitere infektiologische Leistungen zu definieren, die im Zusammenhang mit einer HIV/Aids-Infektion erbracht werden. Dies betrifft zum Beispiel die Behandlung von Hepatitis B und C, von Tuberkulose oder die parenterale Antibiotikatherapie schwerer bakterieller Infektionen.
Klar ist: Die ambulante Infektiologie wird immer wichtiger, niedergelassene Ärzt:innen sind unverzichtbar in der Behandlung schwerer Infektionskrankheiten. Doch trotz der Corona-Pandemie, Ausbrüchen neuer Infektionskrankheiten wie MPox und steigender Tuberkulose-Fälle gibt es in der ambulanten Versorgung bislang keine strukturelle Einbettung der Infektiologie. Dies ist besonders verwunderlich, weil die Bedeutung von infektiologischer Expertise mit der Einführung des neuen Facharztes „Innere Medizin und Infektiologie“ eigentlich gerade unterstrichen wurde. Doch die entsprechenden Strukturen werden nur für die stationäre Behandlung finanziell gefördert – der ambulante Bereich wurde hier schlicht nicht mitgedacht. Dabei wissen wir, dass der Großteil der infektiologischen Patient:innen nicht im hoch spezialisierten klinischen Setting, sondern niederschwellig ambulant versorgt wird.
Die dagnä setzt sich deshalb unbedingt dafür ein, den neuen Facharzt „Infektiologie“ auch in die ambulante Versorgung einzubinden. Dafür müssen nun die richtigen Impulse bei der ambulanten Weiterbildung, der Bedarfsplanung und der Ausgestaltung einer angemessenen Vergütung gesetzt werden. Neben der finanziellen Förderung der ambulanten Weiterbildung sollten daher weitere infektiologische Leistungen wie die Behandlung von Hepatitis B und C oder einer Tuberkulose mit entsprechenden Qualitätsanforderungen in den EBM aufgenommen werden. Auch so können beim ärztlichen Nachwuchs die dringend nötigen Anreize für eine Niederlassung als Infektiolog:in bzw. HIV-Behandler:in geschaffen werden. Wir müssen die Versorgungslücken bekämpfen, bevor sie entstehen.
Die Deutsche Arbeitsgemeinschaft niedergelassener Ärzte in der Versorgung HIV-Infizierter (dagnä) vertritt die Interessen der ambulant tätigen HIV-Schwerpunktmediziner:innen und Infektiolog:innen. Heiko Karcher ist Vorstand der dagnä, Dorian Doumit deren Geschäftsführer.
