Behandelbare Volkskrankheit : Versorgungsdefizite bei metabolischen Lebererkrankungen

Die Fettleber ist die häufigste Lebererkrankung in Deutschland und stellt eine wachsende Herausforderung für das deutsche Gesundheitssystem dar. Der medizinische Fachbegriff, die sogenannte metabolische Dysfunktion-assoziierte steatotische Lebererkrankung (MASLD), wurde mit breitem internationalem Konsens festgelegt, um die Bedeutung des kranken Stoffwechsels (dysfunktionaler Metabolismus) auch im Namen abzubilden, und ersetzt die veraltete Bezeichnung der nicht-alkoholischen Fettleber. Ein Teil der Betroffenen entwickelt eine entzündliche, vernarbende Subform, die sogenannte MASH. Die MASH kann zum Organverlust durch Entstehung einer Leberzirrhose und Lebertumoren führen. Die Erkrankung ist stark mit den Risikofaktoren Übergewicht und Typ-2-Diabetes verknüpft. Schätzungen zufolge liegt die Prävalenz der MASH in Deutschland bei circa vier Prozent. Dies entspricht circa 3,5 Millionen Menschen.

Modellierungen prognostizieren bis 2030 einen Anstieg fortgeschrittener Fibrosefälle um 60 Prozent und eine Zunahme leberbedingter Todesfälle um 75 Prozent. Trotz der hohen Erkrankungslast wird MASH in der klinischen Praxis häufig übersehen und nicht erkannt. Dies liegt sowohl an mangelnden Anreizen zur Diagnostik in der ambulanten Versorgung, aber insbesondere auch daran, dass eine Therapieoption bis vor Kurzem fehlte. Damit verpasste das deutsche Gesundheitssystem die Chance, präventiv einzugreifen, Patient:innen zu bemächtigen, für ihre Gesundheit aktiv zu werden, und Spätfolgen zu verhindern. Diese drei Aspekte würden vor dem Hintergrund der dramatisch ansteigenden Gesundheitskosten in der aktuellen Diskussion durch Verlagerung von Krankheitskosten in selbstbestimmte Gesundheitsfürsorge auch zu einer Kostendämpfung beitragen.

Die MASH als entzündliche Variante der MASLD führt zur langsamen, über Jahre stattfindenden Vernarbung des Organs. Die Ursachen der Entzündung sind mittlerweile gut erforscht. Insulinresistenz, Toxizität durch Lipide („aggressive Fette“) und eine Dysfunktion von Mitochondrien (Ort der Energieentstehung in der Zelle) spielen eine bedeutende Rolle. Wenn die Vernarbung (Fibrose) zum Umbau des gesamten Lebergewebes geführt hat, spricht man von einer Leberzirrhose. In diesem Endstadium kann dann Leberkrebs entstehen, das sogenannte hepatozelluläre Karzinom. Wenn die Identifikation in den früheren Erkrankungsphasen gelingt, können Entzündung und Fibrose durch Behandlung vermieden werden.

Probleme der Früherkennung und Diagnostik

Eines der zentralen Versorgungsprobleme liegt in der unzureichenden Identifikation von Menschen mit MASH. Zahlreiche Studien zeigen ein hohes Dunkelzifferpotenzial. Eine Delphi-Befragung von deutschen Expert:innen ergab 2024, dass rund drei Viertel der Menschen mit MASH unentdeckt sind. Die Gründe dafür sind vielfältig:

• Die MASH hat keine typischen Beschwerden oder ist sogar asymptomatisch.
• Historisch wurde oft eine Leberbiopsie empfohlen und viele Ärzte kennen die neuen diagnostischen Möglichkeiten nicht.
• Im hausärztlichen Bereich wird Diagnostik aufgrund mangelnder Abrechnungsziffern bzw. Erstattungsmöglichkeiten wenig eingesetzt. So sind Leber-Elastografie-Verfahren pauschal als einfache Ultraschalluntersuchungen abgegolten und können außerhalb von individuellen Gesundheitsleistungen (IGeL) nicht kostendeckend angeboten werden.
• Der im Blut messbare Fibrosewert FIB-4 ist ein sehr guter Risikoschätzer, wird aber außerhalb von Facharztpraxen durch Laborbonus-Regelungen ausgebremst.
• Das DMP Adipositas und Typ-2-Diabetes haben die Erstattung von Diagnostik zur Erkrankung der MASLD nicht verankert.

Die Lage wurde zuletzt durch das Fehlen einer medikamentösen Therapie verstärkt. Die daraus entstehende Versorgungslücke führt zur verspäteten Identifikation selbst bei Hochrisikopatient:innen.

Therapie und Versorgungsrealität vor der aktuellen Zulassung

Traditionell basierte die Therapie von MASLD/MASH auf Lebensstilinterventionen: Gewichtsreduktion, körperlicher Aktivität, Ernährungstherapie und der Behandlung von Risikofaktoren. Allerdings sind Lebensstilinterventionen für eine Mehrheit von Menschen kaum dauerhaft umsetzbar, sodass die Effektivität, selbst nach kurzer ärztlicher Beratung, sehr gering ist. Die erwähnte Delphi-Studie identifizierte gerade diesen Mangel einer pharmakologischen Therapie als eines der größten Probleme. Auch aus Versorgungs- und Gesundheitssystemperspektive ergibt sich dadurch ein erheblicher ungedeckter Bedarf.

Mit der Zulassung von Rezdiffra (Wirkstoff Resmetirom) für MASH bei Erwachsenen mit moderater bis fortgeschrittener Fibrose durch die europäische Kommission im August 2025 ist auf dem europäischen Markt erstmals eine gezielte pharmakotherapeutische Therapieoption verfügbar. In den USA erfolgte die Zulassung bereits im März 2024.

Es handelt sich bei Resmetirom um ein Schilddrüsenhormon, das gezielt in der Leber wirkt und dort die Verwertung von Fetten im positiven Sinne verstärkt und so Leberfett reduziert und Entzündung und Fibrose hemmt. In Studien zeigte Resmetirom nach 52 Wochen eine statistisch signifikante Verbesserung hinsichtlich zweier primärer Endpunkte: Erstens eine Auflösung von MASH und zweitens eine Verbesserung der Fibrose. Besonders hervorzuheben ist die Regression der Fibrose, die die Perspektive einer signifikanten Reduktion von Folgekosten der Erkrankung eröffnet.

Bedeutung der Zulassung einer Pharmakotherapie

Die Verfügbarkeit einer Therapie sollte Anlass sein, die Diagnostik und Versorgung von Menschen mit MASH zu verbessern. Neben dem jetzt zugelassenen Medikament befinden sich eine Vielzahl von Studienprogrammen mit neuen pharmakologischen Ansätzen – z. B. GLP-1, GLP-1-GIP und GLP-1/Glucagon-Agonisten, FGF21-Modulatoren oder PPAR-Agonisten – auf dem Weg, sodass zukünftige therapeutische Vielfalt möglich ist. Durch das Screening in gut definierten Risikogruppen und den Zugang zur Therapie werden Leberzirrhose und Lebertransplantationen vermieden. In der Versorgungsrealität sollte eine niedrigschwellige Abklärung in Bezug auf das Risiko von Lebererkrankungen im hausärztlichen Bereich durch den FiB-4-Score in Hochrisikogruppen umgesetzt werden.

Die Effektivität dieser präventiven Ansätze wird aktuell in Fachkreisen intensiv diskutiert und im Rahmen von Studien untersucht. Nun ist die Gesundheitspolitik gefordert, die existierenden und leitlinienbasierten Konzepte in die Praxis zu überführen. Die Frage ist längst nicht mehr, ob MASH adressiert werden muss, sondern ob man bereit ist, Evidenz in Versorgung zu übersetzen. Andernfalls bleibt Prävention auch künftig das ungeliebte Stiefkind der Gesundheitspolitik.

Professor Dr. Jörn M. Schattenberg ist Direktor der Klinik für Innere Medizin II am Universitätsklinikum des Saarlandes in Homburg. Er hat die Firma Madrigal Pharmaceuticals in der Entwicklung des Studienprogramms und als Berater unterstützt (Beratungshonorare; Vortragstätigkeiten).