Versorgung von Kriegsverletzten : Von der Ukraine lernen

Nach der Invasion Russlands in die Ukraine spitzt sich die Sicherheitslage in Europa weiter zu. Militärs und Politiker stellen aktuell einen „hybriden Krieg“ mit Aktionen der Sabotage, Spionage und Desinformationskampagnen auch gegen Deutschland fest und schließen den Eintritt des NATO-Bündnisfalls in den Jahren 2028/2029 nicht mehr aus.

Deutschland kämen zentrale Funktionen zu. Zum einen erzwingt die zentrale geographische Lage eine Drehscheibenfunktion, über welche große Zahlen an Personal und Material für einen möglichen Konflikt im Osten transportiert würden. Daneben würde Deutschland die Versorgung von Kriegsversehrten zufallen. Mit etwa 1000 Soldaten sei zu rechnen – pro Tag. Darauf müssen sich Krankenhäuser gut vorbereiten, um neben dieser Versorgungsaufgabe im Rahmen der zivilen Verteidigung auch Bürgern und Geflüchteten die ihnen zustehende Krankenhausversorgung anbieten zu können. Dabei lohnt ein Blick in die Staaten, die bereits Krankenhausversorgung unter Kriegsbedingungen organisieren. Wie die Ukraine.

Lehren für die medizinische Versorgung

Die Erfahrung aus der Ukraine lehrt, dass die Wundbilder erheblich von dem abweichen, was deutsche Krankenhäuser bislang kennen: Die Kriegsverletzungen sind im Wesentlichen Schuss- und Stichverletzungen sowie schwerste Verletzungen von Weichteilen, Gefäßen und Knochen, die – zumindest in der Ukraine – in zahlreichen Fällen Amputationen nach sich ziehen. Mit der Weiterentwicklung der Waffentechnologien sind in jüngerer Zeit zunehmend Verbrennungen schwerster Grade zu beobachten.

Die Soldaten in der Ukraine warten mitunter lange, bevor sie nach der Verletzung an der so genannten „Kontaktlinie“ evakuiert werden können. Oft nur unzureichend versorgt – manchmal nur durch nicht immer sachgerechtes Anlegen der Tourniquets – dauert es zuweilen Tage, bis sie in erstversorgenden Krankenhäusern eintreffen und dort akutstationär behandelt werden können. Die langen Wartezeiten können den Status der Wunde bereits negativ beeinflussen und erhöhen damit den Behandlungsaufwand für die Krankenhäuser (bei einem möglichen Transport von einer Bündnisfall-Kontaktlinie nach Deutschland sind längere Transportdauern ebenso zu erwarten). Erschwerend kommt hinzu, dass die Wunden stark verschmutzt sind, verkeimen oder bakteriell kontaminiert werden.

Für die qualitative Vorbereitung der akutstationären Behandlungsbedarfe in deutschen Krankenhäusern bedeutet das, dass die Versorgung von kriegsassoziierten Wundbildern in der Aus- und Weiterbildung dringend berücksichtigt werden muss. Das schließt insbesondere Fächer wie Traumatologie, Unfallchirurgie, Mikrochirurgie, orthoplastische Chirurgie und die Verbrennungsmedizin ein. Auch die Kompetenzen der Reinigung und Dekontamination von Wunden sollten angepasst werden.

GIZ fördert Krankenhauspartnerschaften

Gegenseitiges voneinander Lernen für mehr medizinische Kompetenzen praktizieren manche Ärzte bereits im Rahmen von durch die GIZ – Gesellschaft für Internationale Zusammenarbeit geförderten Krankenhauspartnerschaften zwischen Deutschland und der Ukraine. Beispielsweise im ORTHOCARE-Programm werden ukrainische Krankenhausärzte in den Berliner Krankenhäusern BG Klinik Unfallkrankenhaus Berlin, Charité, Bundeswehrkrankenhaus weitergebildet, um Weichteil- und Knochenkonservierung und -rekonstruktion weiterzuentwickeln und damit in der Ukraine die Zahl der Amputation zu verringern. Im Rahmen dieser Austausche kann auch Wissen darüber nach Deutschland fließen, worauf es bei der Aus- und Weiterbildung ankommt. Dies könnte von Ärztekammern und Fachgesellschaften rege genutzt werden.

Die Entwicklung kriegsmedizinischer Curricula für die ärztliche und pflegerische Aus- und Weiterbildung muss unverzüglich und schnell organisiert werden, wenn es noch eine Chance geben soll, eine nennenswerte Kapazität bis in drei bis vier Jahren Zeit aufzubauen. Da Ausbildung zu diesem Zweck sogleich starten muss und für die Träger auch eine finanzielle Belastung bedeutet, muss der Bund sich ebenso unverzüglich um die Finanzierung dieser „Ausbildungs-Ertüchtigung“ ziviler Infrastrukturen für die Aufgaben der zivilen Verteidigung kümmern. Eine Finanzierungsregelung in einem möglichen Gesundheitssicherstellungsgesetz (GeSiG), das überwiegend Bestimmungen für die Zeit nach dem möglichen Eintritt eines Bündnisfalls ab 2028/2029 vorsieht, käme für die zeitaufwendige Vorbereitung auf die neue Lage bereits zu spät.

Die ukrainischen Krankenhäuser haben in den vergangenen Jahren vor Ort eigene, teils umfangreiche und hochmoderne Rehabilitationsmöglichkeiten aufgebaut. Diese zusätzliche Kompetenz ist wegen der Vielzahl an Schwerverletzten erforderlich geworden. Wegen der hohen Zahl an Amputationen ist dabei auch eine teils hochprofessionelle Kompetenz für Prothetik entstanden. Schwerpunktregion für diese Versorgung ist der Westen der Ukraine, etwas weiter entfernt von der Frontlinie, in deren Nähe im Osten mehr akutstationäre Krankenhausversorgung und Erstversorgung stattfindet.

Enge Kooperation nötig

Die Anschlussversorgung im Rahmen traumatologischer Rehabilitation findet in Deutschland in der Regel nicht an Krankenhäusern, sondern in Rehabilitationseinrichtungen statt. Ausnahme bilden hier besonders die BG-Kliniken, die beide Versorgungsbereiche verbinden. Um die akutstationäre Versorgung im Krankenhausbett erfolgreich zum Ende zu bringen, ist die Verabredung enger Kooperationen zwischen Krankenhäusern und Reha-Einrichtungen, auch über Landesgrenzen hinaus, erforderlich.

Zudem ist ein adäquater Kapazitätenausbau der Rehabilitationsstrukturen in Deutschland zu überlegen. Es muss nun geprüft werden, ob der in der Ukraine erfolgte Aufbau zusätzlicher Plätze auch hier erforderlich ist, in welcher Zeit zusätzliche Angebote geschaffen werden können und wer die Aufstockung schließlich finanziert. Auch der fachliche Umgang der Rehabilitationsmedizin mit den bislang ungewohnten Verletzungsbildern sollte eine Anpassung bisheriger Kompetenzen an die neuen Bedarfe schnell möglich machen. Nur mit einer quantitativ wie qualitativ weiterentwickelten Rehabilitationsmedizin kann es gelingen, eine schnelle Weiterversorgung nach der Krankenhausbehandlung zu ermöglichen und die Klinikbetten schnell für nächste Patienten frei zu schaffen.

Aus dem Besuch in der Ukraine ergibt sich aber auch: Psychiatrische und psychotherapeutische Rehabilitation erfährt unter dem Eindruck der enormen Leiden des Kriegs für Soldaten und Bevölkerung eine sehr stark wachsende Bedeutung. Die bislang unter dem postsowjetischen Einfluss erfolgte Stigmatisierung psychischer Leiden und deren Behandlung weicht dem Bedürfnis nach Bewältigung und Aufarbeitung des im Krieg Erlebten. Mittlerweile wird bedauert, dass die hohe Bedeutung dieses Versorgungsangebots nicht rechtzeitig erkannt und mit Strukturen unterlegt wurde.

Bund und Länder stehen vor großen Aufgaben

Eine solche Unterversorgung gilt es zwingend zu vermeiden. Bereits heute ist die psychiatrische und psychotherapeutische Versorgung unterdimensioniert, und lange Wartezeiten sind auch bei akutem Behandlungsbedarf leider keine Ausnahme. Sollten psychische Leiden in Folge kriegerischer Auseinandersetzungen mit deutscher Beteiligung auf Soldaten und Bevölkerung zukommen, müssen auch hierfür jetzt die Vorbereitungen erfolgen.

Für Verantwortliche im Bund und in den Ländern ergeben sich nach den Erfahrungen aus der Ukraine die folgenden Aufgaben:

• Ausbau der akutstationären Krankenhausversorgung, insbesondere durch Weiterbildung von ärztlichem und pflegerischem Personal in Kriegsmedizin-Curricula;
• Ausbau der Kapazitäten und Ausrichtung auf kriegsassoziierte traumatologische physische Rehabilitation und Schaffung eines Netzwerks und Kapazitäten für psychiatrische und psychotherapeutische Rehabilitation;
• Zügiger Abschluss der Vorbereitung des GeSiG – Gesundheitssicherstellungsgesetzes und Betreiben des legislativen Prozesses, um rechtzeitig Zuständigkeits-, Finanzierungs- oder Versorgungsfragen beraten und deren Umsetzung gut vorbereiten zu können;
• Vorbereitende Gesetze und Finanzierung, etwa zur Personaleinsatzerhebung oder für die Finanzierung breiter Ausbildung.

Marc Schreiner ist seit 2018 Geschäftsführer der Berliner Krankenhausgesellschaft.