Zukunftsorientierte Primärversorgung : Warum sie nur mit regionaler Gestaltungsfreiheit gelingt

Steigende GKV-Beiträge und eine als schlecht abgestimmt wahrgenommene ambulante Versorgung erzeugen eine sozialpolitisch brisante Mischung und bauen Veränderungsdruck auf, der gesellschaftlich nicht weiter ignoriert werden kann.

Die politische Antwort darauf ist inzwischen formuliert. Im Zentrum steht dabei die Navigation durch den ambulanten Bereich: schnellere Arzttermine nach medizinischer Notwendigkeit sowie ein verlässliches digitales oder telefonisches Verfahren zur Ersteinschätzung. Das ist wichtig. Aber Primärversorgung darf nicht allein als neue Eingangsschleuse verstanden werden. Eine verpflichtende Ersteinschätzung reicht nicht, um die strukturellen Defizite der ambulanten Versorgung, vor allem lange Wartezeiten und mangelnde vertrauensvolle Zusammenarbeit der Akteure vor Ort, zu beheben. Sie muss in ein System eingebettet sein, das tatsächlich Versorgung steuern will und kann.

Unzureichende Ordnung des Gesamtprozesses

Die große Schwäche der Regelversorgung liegt in der unzureichenden Ordnung des Gesamtprozesses. Haus- und Fachärzt:innen und weitere Fachberufe arbeiten, auch um die schiere Versorgung zu gewähren, vielfach nebeneinander statt entlang existierender, leitlinienorientierter Versorgungspfade. Termine werden nicht systematisch nach Dringlichkeit zugewiesen; Mit- und Weiterbehandlung folgen oft mehr lokalen Gewohnheiten statt medizinischen Logiken.

Befunde und weitere Informationen werden zu langsam oder unvollständig ausgetauscht und sind allem voran weiterhin nicht praxistauglich in digitaler Form für alle am Behandlungsprozess Beteiligten in der elektronischen Patientenakte (ePA) abrufbar. Eine datenschutzrechtlich tragfähige, einheitlich flächendeckend einsatzfähige Ersteinschätzung muss in Deutschland erst noch aufgebaut und allseits akzeptiert werden. Dabei stellen die Menschen vermutlich die geringere Hürde dar. Wer unter heutigen Bedingungen eine zukunftstaugliche Primärversorgungsreform in die Routine bundesweiter Einheitsversorgung pressen will, riskiert vor allem eines: Schneckentempo und verwässerte Umsetzung.

Nicht als starres Kollektivsystem organisieren

Deshalb sollte Primärversorgung nicht als starres Kollektivsystem organisiert werden, sondern als regionaler, freiwilliger Selektivvertrag auf Basis bundeseinheitlicher Mindeststandards. Genau darin läge der entscheidende Unterschied. Ein solcher Rahmen würde nicht Details zentralstaatlich vorgeben, wohl aber die Grundlogik: freiwillige Einschreibung bei einer Haus- oder Kinderarztpraxis und klare Lotsenfunktion in der Primärversorgung; verbindliche Schnittstellen zwischen Hausarzt und Facharzt; für elektive Eingriffe ist primär der Facharzt Entscheidungsgeber zur nächsten Versorgungsebene. Dringlichkeitsbezogene Terminsteuerung, strukturierter Befundaustausch und Qualitätsmessung sind obligatorisch und müssen validierbar implementiert werden.

Innerhalb dieses Rahmens sollen die Akteure einer Region die Versorgung an ihre jeweilige Realität anpassen können: an Facharztverfügbarkeit, ländliche Distanzen, kinderärztliche Bedarfe oder chronische Krankheitslast. Auch digitale Anwendungen zur Terminfindung und Kommunikation können in regionaler Verantwortung schnell tragfähig umgesetzt werden; Synergien durch die Akteure auch regionenübergreifend in Zusammenarbeit genutzt werden. Das deutsche flächendeckende niedergelassene Haus- und Facharztpraxennetz könnte so im Kontext der neuen ambulanten Architektur perspektivisch zum modernsten und flexibelsten Primärversorgungssystem in Europa werden.

Schnittstelle zu weiteren Gesundheitsfachberufen

Das ist nicht graue Theorie. Die bestehenden Vertragsmodelle in Baden-Württemberg können strukturgebend sein und kurzfristig ausgebaut werden. Sie dokumentieren, dass selektivvertragliche Strukturen effektvolle Kooperationen praktisch organisieren können. Besonders die enge Verknüpfung von hausarztzentrierter Versorgung und Facharztverträgen weist wissenschaftlich positive Versorgungseffekte nach. Ein Beleg für Innovationskraft war bereits in den Anfängen die verpflichtend elektronische Abrechnung: 2008 ansonsten undenkbar, dort umgesetzt. Derartige Beispiele liefern diese Selektivverträge seit Jahren. So ist auch die Einbindung von und Delegation an medizinisches Fachpersonal bereits fundiert flächendeckend in die Versorgung eingegangen; komplexer ambulant zu operieren wurde in den Facharztverträgen früh ermöglicht.

Effektvolle Primärversorgung ist viel mehr als ein Etikett, sondern funktioniert durch konsequente strukturierte Zusammenarbeit an den Schnittstellen zu Fachärzten, Krankenhäusern und weiteren Gesundheitsfachberufen.

Ergibt finanziell Sinn

Auch gesundheitsökonomisch ist das der entscheidende Hebel. Eine koordinierte Steuerung von Primär- und Facharztversorgung reduziert Doppeluntersuchungen, vermeidet Fehlzuweisungen, verschiebt geeignete Eingriffe aus dem stationären in den ambulanten Bereich, koordiniert Pharmakotherapie und verbessert gerade bei chronisch kranken Patient:innen die Kontinuität. In einem Versorgungssystem mit zunehmend knappen personellen und finanziellen Ressourcen ist das mehr als ein Effizienzargument.

Ebenso wichtig ist die Akzeptanz bei den Beteiligten. Die Teilnahme der Versicherten sollte freiwillig bleiben und sinnvoll angereizt werden. Patientenorientierte Primärversorgung setzt nicht auf Zwang, sondern auf Verlässlichkeit: Wer sich einschreibt, erhält koordinierte Versorgung, professionelle Navigation und priorisierte Terminsteuerung nach medizinischem Bedarf. Für Ärzt:innen braucht es eine offene Teilnahme unter klaren Qualitätsvoraussetzungen und einer plausiblen Honorarstruktur. Ein gesetzlich verankerter bundeseinheitlicher Mustervertrag sollte den Sockel definieren: strukturelle Teilnahmebedingungen, Honorarsystematik, Qualitätsmessung, Telemedizin, digitaler Austausch, Terminservicekoordination, Finanzierung von Weiterbildung und Bereitschaftsdienst. Für Krankenkassen bleibt die regionale Ausgestaltung für ihre Versicherten verhandelbar. Sie sollten entsprechend ihrer Investitionen in die Primärarztversorgung monetäre Anreize aus dem Gesundheitsfonds erhalten.

Ein bundeseinheitlicher Rahmen mit Gestaltungsfreiheit in den Regionen ermöglicht Versorgungssicherheit, Steuerung und Innovation zügig und wirksam zu implementieren. So kann aus einer Primärversorgung als bloßer Eingangsschleuse ins System eine zukunftstaugliche Versorgungsperspektive erwachsen, die für Patient:innen wie Leistungserbringende gleichermaßen dauerhaft attraktiv ist.

Silke Arnegger ist Professorin für Gesundheitsökonomie und Management im Gesundheitswesen an der Wiesbaden Business School (WBS) der Hochschule RheinMain.