Blasenkrebs ist keine Kleinigkeit : Warum die Hybrid-DRG zur Gefahr für die Behandlungsqualität wird

Deutschland steht an einem gesundheitspolitischen Wendepunkt. Ambulante und stationäre Ärzte kämpfen mit knappen Budgets, die Krankenkassen mit wachsenden Defiziten und beide mit wachsendem Versorgungsdruck. In diesem Klima soll und kann die Ambulantisierung entlasten: mehr Behandlungen außerhalb des Krankenhauses, geringere Kosten, mehr Effizienz. Sogenannte Hybrid-DRGs vergüten bestimmte Leistungen einheitlich, unabhängig davon, ob sie ambulant oder stationär erbracht werden. Dieser an und für sich richtige Ansatz bietet Chancen – und auch Risiken. Nur wenn die Qualität der Behandlungen berücksichtigt wird, können echte Einsparungen erreicht werden.

Kaum ein Fachbereich spürt diese Abwägung zwischen Kosteneffizienz und einer gleichbleibend hohen Qualität so deutlich wie die Urologie. Sie behandelt nicht nur akute, sondern auch chronische und onkologische Erkrankungen – von Harnsteinen bis zum Blasenkrebs. Gerade beim Blasenkrebs zeigt sich, wie riskant pauschale Reformen sein können. Der zentrale Eingriff zur Diagnose und Behandlung heißt TURB – Transurethrale Resektion der Harnblase. Dabei wird der Tumor über die Harnröhre entfernt, das Gewebe analysiert und die Grundlage für jede weitere Therapieentscheidung gelegt.

Und dennoch: Ausgerechnet diese onkologische Kernleistung wurde in die Hybrid-DRG–Verordnung als ambulant abrechenbare Leistung aufgenommen. Die Begründung: In anderen Ländern sei das längst üblich. Doch der Blick nach Norwegen zeigt ein anderes Bild. Und die von den Leitlinien geforderte Qualität wird von der aktuell vorgesehenen Hybrid-DRG nicht abgebildet.

Häufiger und aufwändiger als gedacht

Blasenkrebs ist kein Randthema, es ist in Deutschland die fünfthäufigste Krebserkrankung und betrifft jährlich rund 35.000 Menschen, oft mit späterer Diagnose und somit schon ausgedehnten Tumoren. Nach einer TURB kommt es bei bis zu 70 Prozent innerhalb von fünf Jahren zu einem Wiederauftreten; kaum eine andere Krebserkrankung verursacht über die Lebenszeit so hohe Kosten.

Blasenkrebs ist also häufig, für Patienten wesentlich und für das Gesundheitssystem aufwändig. Während die Reform eigentlich vorsieht, keine bösartigen Neubildungen in einer geringer vergüteten Hybrid-DRG abzubilden, passiert genau das mit der TURB.

Doch das verkennt die Realität: Die TURB ist Diagnostik und Therapie zugleich, sie entscheidet über Prognose und Behandlungsstrategie. Für eine leitliniengerechte Durchführung sind zusätzliche Maßnahmen erforderlich: Bei geringer Tumorlast muss sofort eine geringe Dosis Chemotherapie in die Blase gegeben werden, um ein Wiederauftreten zu vermeiden. Bei hoher Tumorlast muss eine Fluoreszenztechnik zur sicheren Entfernung aller Tumore zum Einsatz kommen. Darüber hinaus ist eine komplexe Analyse durch die Pathologie notwendig. Die Kosten dieser Maßnahmen fehlen in der Hybrid-DRG. Das ist aber in erster Linie kein ökonomisches Problem für die Anbieter, sondern ein Qualitätsproblem für die Patienten. Zudem muss bei hoher Tumorlast die Blase mit einer Dauerspülung über einen Katheter von Blutgerinnseln freigehalten werden, was ambulant nicht möglich ist.

Ambulantisierung braucht Struktur und Augenmaß

Im Rahmen des Kongresses der European Society for Medical Oncology (ESMO) stellte Stig Müller vom Akershus University Hospital in Oslo beim von HealthCatalyst Norwegen organisierten Round Table „Ambulantisierung: neue (digitale) Lösungen zur Unterstützung der ambulanten Versorgung“ in der Nordischen Botschaft in Berlin dar, unter welchen klar definierten medizinischen und strukturellen Voraussetzungen in Norwegen ambulante TURBs durchgeführt werden.

Sein Krankenhaus – eines der modernsten Akutzentren Skandinaviens – verfügt über zwölf OP-Säle für ambulante Eingriffe, hochqualifiziertes Personal und klar strukturierte Abläufe. Es ist ein System, das über Jahre hinweg geplant und trainiert wurde.

Und dennoch: Selbst unter diesen Voraussetzungen können nur rund 20 Prozent der Eingriffe ambulant erfolgen. „Ambulante TURB ist machbar – aber nur bei sorgfältig ausgewählten Patienten“, betont Müller. Entscheidend sind Tumorlast und Begleiterkrankungen. Bei der Behandlungsqualität dürfen keine Abstriche gemacht werden, da das den Patienten und dem System auf die Füße fällt. Genau das erlaubt das System in Norwegen; dort bedeutet Ambulantisierung eben nicht, kurzfristig Kosten einzusparen, sondern die leitliniengerechte Versorgung von Patienten mit Tumorerkrankungen sicherzustellen, da dies mittel- und langfristig am günstigsten ist.

Deutschland: Reform mit Risiken

Deutschland braucht eine Reform der Gesundheitsversorgung, da sind wir uns alle einig. Ressourcen haben wir genug, aber sie müssen effizienter eingesetzt werden. Die Ambulantisierung bietet hier Chancen - aber nur, wenn die von den Leitlinien definierten Qualitätsstandards eingehalten werden.

Gerade bei Tumoroperationen ist das entscheidend. Und gerade bei häufigen Tumoroperationen in kritischen Tumorsituationen wie der TURB, muss eine leitliniengerechte Durchführung möglich sein. Eine TURB muss mit der sofortigen Gabe einer Chemotherapie in die Blase, mit Fluoreszenztechnik und mit hochwertiger Pathologie möglich sein. Und die Behandlung muss stationär möglich sein, wenn es die Tumorlast erfordert.

Ambulantisierung? Klar! Aber ohne Qualitätsverlust.

Ambulantisierung wird auch von den Urologen gefordert. Sie ist notwendig, um das System zu modernisieren und Ressourcen besser zu nutzen. Aber sie darf keinen Qualitätsverlust bedeuten. Der Blick in die Leitlinien und nach Norwegen zeigt, dass für jeden Fall die richtige Therapie möglich sein muss, egal, ob der Eingriff ambulant oder stationär erfolgt.

Forderungen an die Politik

Die deutsche Urologie will die Potenziale der Ambulantisierung unter Einhaltung von Qualität nutzen. Deshalb fordern wir:

1. Die Hybrid-DRG muss so gestaltet sein, dass sie der Qualität onkologischer Eingriffe wie der TURB nicht entgegensteht.
2. Erstattungsmodelle müssen die Kosten einer leitliniengerechten Durchführung abbilden und eine stationäre Durchführung ermöglichen, wenn es die Tumorlast erfordert.

Als Urologen, ärztliche Selbstverwaltung und Politik haben wir ein gemeinsames Ziel: die Gesundheitsversorgung effizienter zu machen und das ohne Qualitätsverlust. Wenn wir jetzt nicht gemeinsam reagieren, droht die Reform ihr Ziel zu verfehlen. Eine schlechte Behandlung schadet unseren Patienten, da sie die Prognose einer Tumorerkrankung verschlechtert. Und sie schadet mittel- bis langfristig auch dem Gesundheitssystem, da die Behandlung fortgeschrittener Tumore einfach teurer ist.

Professor Maximilian Burger ist Direktor der Klinik und Poliklinik für Urologie am Caritas-Krankenhaus St. Josef, dem Kooperations- und akademischen Lehrkrankenhaus der Universität Regensburg, sowie Generalsekretär und Sprecher des Vorstandes der Deutschen Gesellschaft für Urologie (DGU).

Professor Markus Müller ist Ärztlicher Direktor des Klinikums Ludwigshafen und Vorsitzender der Arbeitsgruppe sektorenübergreifende Versorgung der DGU.