Schon sehr bald werden sich viele Patientinnen und Patienten in Deutschland, die mit biotechnologisch hergestellten Arzneimitteln behandelt werden, auf eine Änderung ihrer bisherigen Medikation einstellen müssen: Ab August 2022 müssen Apotheken von Ärzten verordnete patentfreie biologische Originalarzneimittel („Referenzarzneimittel“) gegen Biosimilars austauschen, soweit dieser Austausch durch den verschreibenden Arzt nicht explizit ausgeschlossen wird. Damit wird die automatische Apothekensubstitution – wie bislang für Generika – auch für Biosimilars die Regel. Eingeläutet wurde dieser Paradigmenwechsel für die Verordnung und Abgabe biologischer Arzneimittel im August 2019 mit dem Inkrafttreten des „Gesetzes für mehr Sicherheit in der Arzneimittelversorgung“ (GSAV). Die Motivation für die Neuregelung, wie durch das Bundesministerium für Gesundheit betont, besteht allein in der damit angestrebten Kostendämpfung.
Aber: Biosimilars sind keine Generika! Aufgrund ihres hochkomplexen Produktionsprozesses sind Biosimilars dem jeweiligen Originalarzneimittel gegenüber niemals vollständig identisch, sondern stets nur ähnlich (similar eben). Doch nicht nur das kann einer Austauschbarkeit entgegenstehen: Biologische Arzneimittel sind immer in flüssiger Form verfügbar, so dass für ihre Applikation eine Injektionshilfe benötigt wird. Diese muss die Patientin bzw. der Patient in aller Regel selbstständig bedienen – nach einer Unterweisung durch den behandelnden Arzt. Und fast jedes biologische Arzneimittel hat seine eigene produktspezifische Injektionshilfe.
Beispiel Biosimilars in der Kinderwunschbehandlung
Für den Einsatz in der Kinderwunschbehandlung („künstliche Befruchtung“) sind in der EU seit 2014 beispielsweise zwei Biosimilars zugelassen. Die Zulassungsempfehlung der Europäischen Arzneimittelagentur EMA für diese Biosimilars beruhte auf deren nachgewiesenen Nichtunterlegenheit bei der gewonnenen Anzahl an Eizellen gegenüber dem Originalarzneimittel. Die erzielten Schwangerschafts- und Lebendgeburtenraten durch die Behandlungen waren für die Erteilung der Zulassung nicht relevant. Eine 2021 publizierte Studie zeigt jedoch eine signifikant niedrigere Schwangerschafts- und Lebendgeburtenrate bei Biosimilars gegenüber dem Originalarzneimittel. Gemäß dieser Studie war die Wahrscheinlichkeit für eine Lebendgeburt bei Verwendung eines Biosimilars um 17 Prozent niedriger. Die Behandlungsergebnisse von Originalarzneimittel und Biosimilars können sich also unterscheiden.
Mittlerweile wurde die Richtlinie der Europäischen Fachgesellschaft für Reproduktionsmedizin und Embryologie (ESHRE) dahingehend aktualisiert, dass das maßgebliche Ergebnis der Kinderwunschbehandlung die sogenannte Lebendgeburtenrate ist. An den Zulassungsvoraussetzungen von Biosimilars ändert dies nichts. Im Gegensatz zur EMA forderte die US-amerikanische Zulassungsbehörde FDA als primären Endpunkt den Nachweis der Nichtunterlegenheit bei der klinischen Schwangerschaftsrate.
Künstliche Befruchtung: Eine besonders sensitive Behandlung
Patientinnen, die sich einer Kinderwunschbehandlung unterziehen, befinden sich in einer emotional sehr herausfordernden Situation, in der dem Vertrauen in den behandelnden Arzt und seine Verordnungsentscheidung eine große Bedeutung zukommt. Jede Verunsicherung, wie sie durch eine eigenständige Apothekensubstitution zwangsläufig entstehen könnte, sollte unterbleiben, um das Vertrauen der Patientin in die Therapie nicht zu erschüttern, ihre Therapietreue zu gewährleisten und Nocebo-Effekte (die Erwartung von negativen Folgen für die Therapie sorgen dafür, dass diese tatsächlich zu spüren sind) zu vermeiden. Mit der Substitution geht zwangsläufig auch die Umstellung der Patientin auf die jeweils zugelassene Injektionshilfe des Biosimilars einher. Die Patientin erhält dann in der Apotheke eine Injektionshilfe, auf die sie von ihrem Arzt nicht eingewiesen wurde. Die Wahrscheinlichkeit für eine nicht korrekte Anwendung steigt damit.
Schließlich dürfen auch die erheblichen Erstattungsrestriktionen durch die Gesetzliche Krankenversicherung (GKV) nicht ausgeblendet werden: Kinderwunschpaare dürfen nur maximal drei Behandlungsversuche einer künstlichen Befruchtung auf Kosten ihrer Krankenkasse in Anspruch nehmen. Selbst diese drei Versuche werden von der Krankenkasse nur anteilig mit bis zu maximal 50 Prozent bezahlt. Viele Kinderwunschpaare müssen die Behandlungskosten vollständig aus eigener Tasche bezahlen. Angesichts dieser erheblichen finanziellen Selbstbeteiligung sollte es selbstverständlich sein, dass die mit dem Arzt gemeinsam getroffene Entscheidung für ein bestimmtes Arzneimittel nicht durch eine Substitution in der Apotheke aufgehoben wird.
Eine Apothekensubstitution kann zudem die für die Gewährleistung der Patientensicherheit unverzichtbare, eindeutige Identifizierbarkeit und Rückverfolgbarkeit bei Nebenwirkungs- und Unverträglichkeitsmeldungen (Pharmakovigilanz) gefährden. Die in der Patientenakte des Arztes dokumentierende Arzneimittelverordnung entspricht nicht mehr dem durch die Apotheke dispensierten Arzneimittel. Bei Auftreten einer Nebenwirkung lässt sich nicht zeitnah feststellen, welches konkrete Biopharmazeutikum tatsächlich eingesetzt wurde – dies kann ein schwerwiegendes Problem darstellen. Da die flächendeckende Einführung des elektronischen Rezepts bis heute nicht erfolgt ist und verschoben wurde, bleibt das Problem der Pharmakovigilanz ungelöst.
Ablehnung auf breiter Front
Die Regierungsparteien haben im Koalitionsvertrag die Absichtserklärung verankert, ungewollt Kinderlose künftig besser unterstützen zu wollen. Die Biosimilar-Substitution trägt hierzu nicht bei. Wir sprechen uns für die Streichung der entsprechenden gesetzlichen Regelung aus. Diese Ablehnung wird von einer Vielzahl von Verbänden der Ärzteschaft, der Apotheker, der pharmazeutischen Industrie – auch der Biosimilar-Hersteller selbst – und der Patienten geteilt. Dass in fast allen EU-Mitgliedsstaaten die automatische Apothekensubstitution biologischer Arzneimittel unzulässig ist, sollte in Deutschland zu denken geben. Noch hat die amtierende Regierungskoalition die Möglichkeit, diese Regelung der Vorgängerregierung zurückzunehmen – und unseres Erachtens sollte sie den politischen Mut und den Weitblick aufbringen, dies schleunigst zu tun.
Marco Hoffmann ist Senior Director Government Affairs & Policy, Merck Healthcare Germany GmbH.
