Stellen Sie sich folgendes Szenario vor: Die Bundesregierung legt den Preis für Brot gesetzlich fest. Das Niveau dieses Preises ist so niedrig, dass damit nur die Kosten für die Zutaten sowie das Personal gedeckt wären. Andere Kosten – wie für die Miete oder die Instandhaltung der Bäckerei und der Geräte – sind in dem niedrigen Preis nicht bedacht. Selbst bei einer Vielzahl zahlender Kunden befände sich jede Bäckerei in diesem Modell sehr schnell in einer finanziellen Notlage.
Um die Bevölkerung mit genügend Brot zu versorgen, muss die Bundesregierung handeln und die Existenz der Bäckereien sichern. Die Finanzierung dieser Existenzsicherung überträgt die Bundesregierung den Bundesländern, verzichtet aber darauf zu kontrollieren, ob diese der Aufgabe tatsächlich nachkommen.
Die Krankenhausfinanzierung: Ein lückenhaftes System
Klingt illusorisch? Das ist es leider nicht! Im Krankenhaussektor sieht die Situation heute sehr ähnlich aus. Der Staat schreibt die Preise für die in den Krankenhäusern erbrachten, medizinischen Leistungen vor: Hierbei handelt es sich um die sogenannten Fallpauschalen. Nach diesen können Krankenhäuser alle am Patienten erbrachten Leistungen zu festgesetzten Preisen bei den Krankenkassen abrechnen. Dadurch werden die Betriebskosten – also Medikamente, Verbrauchsmaterialien, Personalkosten, etc. – eines Krankenhauses bezahlt.
Da diese Beträge allerdings nur hierfür ausreichen und auch nur hierfür vorgesehen sind, hat der Staat zugesagt, die Kosten für medizinische Geräte und Gebäude zu übernehmen. Diese wichtigen Investitionskosten müssen nach dem Krankenhausfinanzierungsgesetz die Bundesländer für ihre Krankenhäuser vor Ort tragen. Das nennt man „duale Finanzierung“. Dabei ist es unerheblich, ob es sich um ein Grund- und Regelversorgungskrankenhaus in öffentlicher Trägerschaft, ein kirchliches Fachkrankenhaus oder ein Universitätsklinikum in privater Trägerschaft handelt. Das regulierte Markt- und Preissystem im Krankenhaussektor ist für alle gleich – so wie alle Krankenhäuser unabhängig von der Trägerschaft ihren Beitrag zur Daseinsvorsorge leisten.
Zukunftsfähigkeit des Gesundheitssystems gefährdet
Aber warum geht es den Krankenhäusern in Deutschland dann seit vielen Jahren immer schlechter? Der Hauptgrund hierfür: Die Länder kommen ihren Verpflichtungen für die Übernahme der Investitionskosten nicht in ausreichendem Maß nach. Deshalb fehlen den Krankenhäusern die Mittel, um zwingend notwendige Investitionen in medizinische Geräte sowie ihre Gebäude zu tätigen. Um diese dennoch zu finanzieren, hat eine Vielzahl an Kliniken in den letzten Jahren Kredite aufgenommen. Langfristig führt dies jedoch in eine Abwärtsspirale, denn neben neuen Investitionen müssen auch Tilgungsraten und Zinsen finanziert werden.
Diese Situation wird auch immer wieder vom Bundesrechnungshof oder der Deutschen Krankenhausgesellschaft (DKG) heftig kritisiert. Laut DKG klafft nach wie vor eine jährliche Milliardenlücke zwischen dem notwendigen Investitionsbedarf und der von den Ländern tatsächlich getragenen Finanzierung. So betrug der ermittelte Investitionsbedarf der Kliniken 2020 mehr als sechs Milliarden Euro. Dem entgegen stehen nur rund drei Milliarden Euro, die die Länder für Klinik-Investitionen finanziert haben. Ergebnis ist ein chronisch unterfinanziertes Gesundheitssystem mit strukturellem Investitions- und Instandhaltungsdefizit.
Deutschlands Kliniksystem in Gefahr
Wohin das führt, haben wir in den vergangenen Jahren immer häufiger gesehen: Aufgrund der viel zu geringen Investitionskostenübernahmen durch die Länder und fehlender selbst erwirtschafteter Mittel, kamen viele Kliniken ins Straucheln. Die Folge: Abbau von Arbeitsplätzen, veraltete medizinische Geräte und marode Gebäude – die Leidtragenden sind Mitarbeiter:innen, Patient:innen und am Ende die Gesundheitsversorgung ganzer Regionen.
Oftmals konnten Kliniken durch eine Privatisierung gerettet werden. Der große Vorteil privater Träger ist ihr wirtschaftliches Know-how. Mit effizienten Arbeitsabläufen, der Entlastung des medizinischen Personals von patientenfernen Service- und Dienstleistungen, digitalisierten Krankenhausinformationssystemen und schlanken Strukturen im Verwaltungsbereich gelingt es vielen Trägern die Häuser auf gesunde Beine zu stellen. Private Träger sind so ein wichtiger Akteur und Treiber, um das Krankenhaussystem und die breite Gesundheitsvorsorge zu sichern und weiterzuentwickeln. Auch Margen, die bei privaten Klinikverbänden durch Größenvorteile im Einkauf und durch Skaleneffekte erwirtschaftet werden, tragen hierzu bei. Damit erschließen sich Möglichkeiten, die fehlenden staatlichen Investitionsmittel durch andere Finanzierungen zu ergänzen.
Für die Länder ist so viel Engagement der Betroffenen komfortabel und sie haben sich in dieser Situation sichtbar gut eingerichtet. Diese Effizienzleistung der Krankenhäuser kann aber nicht alle Löcher schließen, die die Unterfinanzierung durch die Länder reißt. Das Trittbrettfahrerverhalten der Länder ist deshalb nicht folgenlos, sondern setzt den Krankenhausbetrieb unter erheblichen Druck.
Wir haben in Deutschland ein gutes Krankenhaussystem mit hochkompetenten und überaus engagierten Mitarbeiter:innen. Damit dies auch in Zukunft so bleiben kann, muss die Finanzierung dieses stark regulierten Systems aber auch so funktionieren, wie es gesetzlich geregelt ist. Vor allem die Länder müssen verstehen, dass ihre finanzielle Verantwortung unerlässlich für die Zukunftsfähigkeit des Krankenhaussystems in Deutschland ist. Die bisherige Erfahrung der dualen Finanzierung zeigt, dass eine rechtsfeste Rechenschaftspflicht für die Länder zwingend integraler Bestandteil der Krankenhaus-Strukturreform werden muss.
Christian Höftberger ist Präsident der Hessischen Krankenhausgesellschaft und Vorstandsvorsitzender der Rhön Klinikum AG.
