Reha : Entlassen in den Stillstand

Deutschland wird allgemein um seine hervorragende medizinische Versorgung beneidet. Dies zeigen nicht nur die aktuellen Corona-Zahlen. Besonders in der Behandlung von akut schwerverletzten Patienten wird eine herausragende medizinische Versorgung vorgehalten. Dieses mehrstufige Netz erlaubt den Zugang in der Grund- und Regelversorgung, aber auch bei entsprechendem Verletzungsmuster oder Fragestellung zu Spezialisten in der Universitätsmedizin oder in Spezialkliniken. Dies gilt für sämtliche Phasen der Versorgung. Am Übergang zwischen der Akutbehandlung und der Rehabilitationsphase gibt es jedoch immer wieder Probleme, die insbesondere die Weiterbehandlung von Schwerverletzten betrifft. Eines der Hauptprobleme nach Abschluss der Akutversorgung im Krankenhaus ist, dass viele Patienten schlichtweg „nicht fit genug“ sind, um die Vorgaben der Deutschen Rentenversicherung zur Rehabilitationsfähigkeit zu erfüllen. 

Um dieses Loch zwischen Akutkrankenhaus und Rehafähigkeit zu überbrücken, werden schwerverletzte Patienten in die häusliche Pflege oder Kurzzeitpflege entlassen, welche den initialen Bemühungen und den folgenden in der Reha-Einrichtung nicht gerecht wird. Damit entsteht eine Phase des Stillstands, die den Unfallverletzten in seinem Genesungsprozess zurückwirft.

Verbesserung durch Zentren und Netzwerke

In Deutschland gibt es jedes Jahr 2,6 Millionen polizeilich erfasste Verkehrsunfälle mit knapp 400.000 Verletzen. Nach Angaben des TraumaRegisters der Deutschen Gesellschaft für Unfallchirurgie (DGU) sind 32.000 davon Schwerverletzte. Die Akutversorgung dieser Patienten läuft seit Einführung des deutschlandweit flächendeckenden TraumaNetzwerks, eine Initiative der DGU im Jahr 2006, immer besser. Im Weißbuch Schwerverletztenversorgung wurden Standards erarbeitet, die bestimmte Vorgaben an Infrastruktur und Personal formulieren. Es wurden Strukturen geschaffen, welche die Patientenversorgung in lokalen, regionalen und überregionalen TraumaZentren organisieren.

Aktuell erfüllen über 700 Kliniken in Deutschland diese Standards. Dies macht sich auch in der Statistik bemerkbar. Im Jahr 2019 sank die Zahl der Verkehrstoten auf 3.046, den niedrigsten Stand seit Beginn der Zählung. Gleichzeitig werden neue Herausforderungen deutlich. So sank die Zahl der getöteten PKW-Insassen um 25,9 Prozent im Vergleich zu 2010, während die tödlichen Unfälle mit Beteiligung von Fahrradfahrern im gleichen Zeitraum um 16,8 Prozent anstiegen. Die deutlich verbesserten Zahlen sind auch das Ergebnis der engen Verzahnung der Unfallkliniken. Wir dürfen uns allerdings nicht auf diesen Lorbeeren ausruhen. Neben der weiteren Verbesserung der Überlebensraten geht es um das "Wie?". Hier muss die psychische Stabilisierung von Unfallverletzten genauso thematisiert werden wie die lückenlose Verzahnung der Behandlungskette von der Akutklinik in die Reha und die spätere Wiedereingliederung in das normale Leben.

Wo hakt es also beim Übergang zu Folgebehandlungen und Rehabilitation, wo sind neue Konzepte oder Reformen nötig? In Deutschland gibt es schließlich laut Angaben des statistischen Bundesamtes 1.142 entsprechende Rehabilitations-Einrichtungen. Diese sind allerdings meist auf die standardisierte Reha nach elektiven Operationen ausgerichtet. Die Weiterbetreuung von polytraumatisierten (mehrere verletzte Körperregionen) Patienten ist jedoch deutlich komplexer. Wie kann beispielsweise eine Entlastung des linken Beins an Unterarmgehstützen realisiert werden, wenn gleichzeitig der rechte Oberarm gebrochen ist?

Bei Entlassung noch stark eingeschränkt

Dies führt dazu, dass erschreckend wenig Patienten bei Entlassung aus dem Akutkrankenhaus die Rehabilitationsvorgaben erfüllen. Nur 15 Prozent der Verletzten können direkt im Anschluss ihre Rehabilitation antreten. Die Vorgaben beinhalten beispielsweise, dass sich die Unfallverletzten ohne fremde Hilfe anziehen und essen können. Bei vielen Schwerverletzten ist das so kurz nach dem Unfallereignis nicht realistisch. Diese Mehrfachverletzungen gehen mit langwierigen Heilverläufen einher. Das erschwert in der ersten Zeit nach dem Unfall die Selbstständigkeit der Patienten, sie sind lange auf fremde Hilfe angewiesen. So können sie die Reha-Vorgaben oft erst nach drei bis sechs Monaten erfüllen. 

Diese Phase ist jedoch von entscheidender Bedeutung: Setzen rehabilitative Bemühungen zu spät ein, verschlechtert sich die Chance, dass der Patient in ein selbstbestimmtes Leben mit hoher Lebensqualität und Wettbewerbsfähigkeit im Beruf zurückkehren kann. In manchen Fällen gehen bereits erreichte Fortschritte sogar wieder verloren – die Patienten haben dann bei Antritt der Reha eine schlechtere Gelenkfunktion als direkt nach Entlassung aus dem Akutkrankenhaus. Zwei bis drei Mal 45 Minuten Physiotherapie pro Woche sind einfach viel zu wenig.

Neues mehrstufiges Konzept 

Die Neuauflage des Weißbuches Schwerverletztenversorgung wurde jetzt um ein Konzept zur Rehabilitation erweitert, um genau dieses Problem strukturiert anzugehen. In Anlehnung an das seit 20 Jahren bewährte Phasenmodell zur neurologischen Rehabilitation wurde ein mehrstufiges Konzept geschaffen, welches in sechs Phasen abläuft. Neu ist die Phase B (Frührehabilitation während der Akutbehandlung) und Phase C (Postakute Rehabilitation). An Traumarehabilitationszentren (TRZ) der Phase C werden besondere Anforderungen gestellt, um Patienten rehabilitieren zu können, die die Kriterien der Rehabilitationsfähigkeit der Deutschen Rentenversicherung noch nicht erfüllen.

In Analogie zum dreistufigen Prinzip des TraumaNetzwerks der DGU und der Deutschen Gesetzlichen Unfallversicherung können die an der Traumaversorgung beteiligten Reha-Einrichtungen als Lokale (LTrZ), Regionale (RTrZ) und Überregionale Traumarehabilitationszentren (ÜTrZ) kategorisiert werden. Die für eine optimale Traumarehabilitation erforderliche Infrastruktur existiert aktuell noch nicht flächendeckend. Ziel ist es daher, spezialisierte Rehabilitationskliniken in die TraumaNetzwerk-Struktur zu integrieren – vom TraumaNetzwerk zum Rehabilitationsnetzwerk. 

Die DGU ist deshalb schon länger im Gespräch mit verschiedenen Kostenträgern, um das Reha-Loch in der Versorgung Schwerverletzter zu schließen.

Professor Michael J. Raschke ist Präsident der Deutschen Gesellschaft für Unfallchirurgie (DGU) und Direktor der Klinik für Unfall-, Hand- und Wiederherstellungschirurgie am Universitätsklinikum Münster.