Wegen den derzeitigen ökonomischen und regulatorischen Rahmenbedingungen sind im deutschen Gesundheitswesen nur sehr wenig Aktivitäten zu verzeichnen, um gesundheitsschädliche Nebenwirkungen durch Umweltverschmutzung und Klimakrise zu reduzieren und den eigenen Anteil an Emissionen und Verbrauch nicht-regenerativer Ressourcen so schnell wie möglich zu minimieren.
Wir zeigen anhand von drei Beispielen, dass regulatorische Änderungen dringend notwendig sind, um die Voraussetzungen dafür zu schaffen, dass Krankenhäuser und Arztpraxen Gesundheitsversorgung leisten können und zugleich dem eigenen Anspruch „primum nihil nocere“ – also zuvorderst keinen Schaden anzurichten – gerecht werden.
Eine neue „Nachhaltigkeit“ in der Krankenhausfinanzierung
Derzeit sind vor allem die Landesregierungen verantwortlich, bauliche Maßnahmen und Modernisierungen von Krankenhäusern zu ermöglichen. Klimaschonendes Bauen und Sanieren, wie zum Beispiel Einsatz des CO₂-bindenden Baumaterials Holz, Sanierung der Gebäude und Technik zur Reduktion des Verbrauchs von Strom und Wärme, aber auch die Umstellung auf regenerative Energien, zum Beispiel durch Nutzung von Photovoltaikanlagen, sind von zentraler Bedeutung für eine Reduktion der Treibhausgasemissionen von Krankenhäusern.
Unter Verweis auf die damit verbundenen Kosten werden die dazu notwendigen Investitionen bislang nicht ausreichend getätigt. Dadurch werden große Chancen zur Emissionsreduktion nicht genutzt, obwohl die baulichen und technischen Lösungen bereits verfügbar und kosteneffizient sind. Ursächlich ist die sogenannte duale Finanzierung der Krankenhäuser, in denen die Investitionskosten durch die Bundesländer, die Betriebskosten aber durch die Krankenkassen getragen werden. Da höhere Betriebskosten letztlich über die Fallpauschalen von den Krankenkassen finanziert werden, besteht für die Länder kaum Anreiz, Nachhaltigkeitsaspekte zu berücksichtigen, die sich günstig auf die Energie- und Betriebskosten der Krankenhäuser auswirken. Ein weiteres Problem liegt darin, dass die den Wirtschaftlichkeitsberechnungen zugrunde gelegten Zeitspannen viel zu kurz sind und somit kurzfristig teure, langfristig aber geldsparende und aus gesundheitsökonomischer und medizinischer Sicht unumgängliche Investitionen in konsequenten Klimaschutz nicht getätigt werden.
Konkret bedeutet das, dass sich das System der Krankenhausfinanzierung an den geltenden Klimaschutzzielen wie Pariser Klimaschutzabkommen, European Green Deal und dem Urteil des Bundesverfassungsgerichts vom April 2021 ausrichten und dementsprechend reformiert werden muss.
Integration von Nachhaltigkeitsaspekten in das Wirtschaftlichkeitsgebot
In §12 SGB V steht in Bezug auf Leistungen durch gesetzliche Krankenversicherungen: die „Leistungen müssen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein“. Eine Erweiterung um ein „Nachhaltigkeitsgebot“ würde die Akteure dazu verpflichten, bei Therapien mit gleichwertigem Nutzen für den Patienten die ressourcenschonendere Alternative zu bevorzugen.
Ein Beispiel aus der Anästhesie: In Deutschland werden als Narkosegase fast ausschließlich Sevofluran und Desfluran verwendet. Bei beiden handelt es sich um potente Treibhausgase, wobei Desfluran zirka 20-mal klimaschädlicher als Sevofluran ist, aber keine relevanten medizinischen Vorteile für den Patienten bietet und daher ohne Mehrwert den CO₂-Fußabdruck anästhesiologischer Abteilungen in erheblichem Maße erhöht. Gäbe es ein gesetzlich verbindliches „Nachhaltigkeitsgebot“ bei der Abwägung von therapeutischen Maßnahmen, wäre Desfluran nicht mehr marktfähig. Da die Sekundärkosten des Klimawandels aktuell aber nicht durch den Verursacher getragen werden müssen, ist Desfluran bislang in vielen anästhesiologischen Abteilungen in Verwendung und wird teils präferiert eingesetzt.
Ein Ende der Flucht in Einweg
Das Zurückdrängen der zunehmenden Verwendung von Einwegartikeln, die aus ökonomischen, logistischen oder hygienischen Gründen eine explosionsartige Verbreitung im Gesundheitswesen gefunden haben, ist ein weiterer wichtiger Hebel zur Emissionsreduktion. Beispiele sind Einmalscheren und -instrumente in den OPs oder auch Wegwerf-Kleidung statt waschbarer Funktionskleidung.
Häufig wird die Bevorzugung von Einmalprodukte damit begründet, dass Hygieneanforderungen zu erfüllen sind. Ein hier verdeutlichendes Beispiel sind sogenannte Intubationsspatel, also Instrumente mit Kontakt zur Rachenschleimhaut. Seit über 50 Jahren werden Metallspatel verwendet und ohne relevante Probleme hygienisch einwandfrei aufbereitet. Nach Umstellung der Nachweispflichten (eindeutige Identifizierung der Anzahl der Aufbereitungszyklen) werden nun in zahlreichen Krankenhäusern Einwegspatel eingesetzt, was nicht nur zu erheblich steigenden Kosten, sondern auch zu einer Vervielfachung der CO₂-Emission führt – ohne jeglichen klinischen oder patientensicherheits-relevanten Nutzen.
Intubationsspatel werden im Grunde kaum anders verwendet als ein Löffel zur Aufnahme von Speisen. Diese werden in industriellen Spülmaschinen aufbereitet und nicht etwa nach der Verwendung – weil potentiell kontagiös – verbrannt. Auf Löffeln sind dabei ebenso wie auf Intubationsspateln vor allem Keime der normalen Haut- und Mundflora zu erwarten. Hier werden somit unterschiedliche hygienische Maßstäbe einzig wegen der Definition als Medizinprodukt angelegt, die in der Folge eine einfache Aufbereitung in Reinigungs- und Desinfektionsgeräten verhindern.
Das Ziel regulatorischer Vorgaben muss sein, einen an Therapiezielen und Nachhaltigkeitskriterien orientierten Einsatz von Material und Instrumenten auf Basis von evidenzbasierten und hygienischen Konzepten zu ermöglichen. Vergleichbar der Situation bei Getränkeverpackungen wird dies aber nur gelingen, wenn durch regulatorische Vorgaben kreislaufwirtschaftliche Lösungen gefördert und damit die Flucht in Einwegprodukte beendet wird. Hersteller von Einwegprodukten aus Metall müssten beispielsweise zur Rücknahme und stofflichen Verwertung der benutzten Medizinprodukte verpflichtet werden, wenn wegen der potentiellen Infektionsgefahr eine Wiederverwertung im dualen System nicht möglich ist.
Ziel einer klimaneutralen Gesundheitsversorgung
Diese angeführten Beispiele illustrieren den grundsätzlichen Handlungsbedarf in Bezug auf den komplexen Regelungsrahmen im Gesundheitssektor. Ziel muss es sein, dem Gesundheitssektor nicht nur weitere Handlungsräume für eine nachhaltige Gesundheitsversorgung zu eröffnen, sondern die Gesetze so anzupassen, dass Klimaschutz und Emissionsreduktion verpflichtend werden. Die ökologischen, ökonomischen und gesundheitlichen Kosten durch den verzögerten Beginn von effektivem Klimaschutz lassen die Folgekosten exponentiell steigen.
Der finanzielle Aufwand zur ökologischen Transformation des Gesundheitswesens geht mit einer unschätzbaren finanziellen und sozialen Rendite einher. Dafür bedarf es eines wohldurchdachten Reformprozesses, der die Lebensfähigkeit des Gesundheitssystems und das Patientenwohl wie auch die sachgerechte Patientenversorgung immer im Blick hat. Nachhaltigkeit und Systemfunktionalität müssen miteinander versöhnt werden.
Dr. med. Ferdinand Lehmann ist Mitglied bei der Deutschen Allianz Klimawandel und Gesundheit e.V. Der Assistenzarzt an der Klinik für Anästhesiologie an der Justus-Liebig Universität Gießen ist außerdem im Forum Nachhaltigkeit im Berufsverband Deutscher Anästhesisten aktiv und betreibt den Podcast „Hyperkapnie – Nachhaltigkeit in der Anästhesie“. Die Co-Autoren des Standpunkts sind Prof. Michael Sander, Prof. Martin Schuster, Prof. Jens Prütting, Prof. Lutz Jatzwauk und PD Christian Schulz.
